張義松

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 呼和浩特 010017

惡性腫瘤是危害人類健康的嚴重疾病之一,我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約達170萬,且其發(fā)病率在不斷上升。老年惡性腫瘤的發(fā)生率和病死率逐步增加,惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也相應(yīng)增多。對2005-09～2009-10,10例60歲以上患者,以單發(fā)顱骨、硬腦膜轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤進行回顧分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例,男 4例,女6例。年齡 60～72歲,平均65歲。病程3～15個月。臨床上以發(fā)現(xiàn)頭皮無痛性腫物,腫物逐漸增大就診神經(jīng)外科,病人主要癥狀為頭痛、頭昏,無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。住院后進一步檢查,發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤,明確診斷為顱骨、硬腦膜轉(zhuǎn)移。伴高血壓4例,糖尿病3例。

1.2 影像學檢查 本組均行頭顱CT檢查,4例行頭顱MRI檢查,額頂部腫物6例,頂部腫物2例,枕部腫物2例,7例伴有顱骨溶骨性破壞。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)肺癌4例,甲狀腺癌1例,腎癌1例,其余為術(shù)后病理證實。

1.3 手術(shù)方法 以腫物為中心弧形或馬蹄形切口,顯微鏡下全切腫瘤,全部病例均在硬腦膜外生長,腦組織未受侵犯,完整切除腫瘤及受侵犯的硬腦膜、顱骨,硬腦膜缺損處取筋膜或人工硬腦膜修補,顱骨缺損面積大的,用鈦板修補顱骨缺損部位。術(shù)后恢復(fù)良好,無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后積極治療原發(fā)腫瘤,手術(shù)切除原發(fā)病灶5例,未手術(shù)切除原發(fā)病灶僅放療或化療3例,未治療2例。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實,肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤4例(鱗癌 2例,小細胞未分化癌2例),甲狀腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤2例(乳頭狀癌1例,濾泡狀腺癌1例),腎癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤2例(均為透明細胞癌),硬腦膜高度惡性淋巴瘤1例(免疫組織化學:CK(-)、CD3(-)、CD45RO(+)、EM A(-)、CD20(+)、LCA(+)、CD79a(+)、S-100(-)、GFAP(-)B細胞型),乳腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1例。本組病例經(jīng)3個月～4年隨訪8例,其中死亡3例(小細胞未分化肺癌2例,惡性淋巴瘤1例),余 5例繼續(xù)綜合治療。

3 討論

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)是經(jīng)頸內(nèi)動脈和椎動脈系統(tǒng)向腦實質(zhì)內(nèi)播散,呈單發(fā)或多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶。而經(jīng)頸外動脈系統(tǒng)播散于顱骨及硬腦膜者少見。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)不同的部位分為顱骨、硬膜、軟腦膜及腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移,前兩者不足總數(shù)20%[1]。

顱骨轉(zhuǎn)移占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的6%～10%。顱骨轉(zhuǎn)移瘤多見于顱蓋部,常為多發(fā)性,單發(fā)少見。顱骨轉(zhuǎn)移瘤主要侵犯顱骨板障間隙,可侵犯硬腦膜并沿硬腦膜生長,也可穿透硬腦膜進入硬腦膜下腔。顱骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型。其中溶骨型多見,常見的原發(fā)腫瘤為甲狀腺、腎臟、肺臟和和黑色素瘤。顱蓋部轉(zhuǎn)移癌多無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腫瘤向腦內(nèi)發(fā)展時可出現(xiàn)顱高壓癥狀和相應(yīng)部位的定位體征。如果中老年人顱蓋部突然出現(xiàn)迅速增長的腫塊,質(zhì)硬,伴疼痛,多提示顱骨轉(zhuǎn)移瘤。顱骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與多發(fā)性骨髓瘤鑒別,顱骨穿鑿樣骨破壞的特征性X線表現(xiàn),實驗室檢查有Bence-Jones蛋白尿和骨髓穿刺檢查找到瘤細胞對多發(fā)性骨髓瘤可明確診斷。兒童和青少年多見的顱骨骨肉瘤和多見于中老年人的顱骨轉(zhuǎn)移瘤也好鑒別[1]。顱骨轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)并位于顱蓋骨者手術(shù)切除,預(yù)后良好。

硬腦膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、結(jié)腸癌、惡性纖維組織細胞瘤等[2],其中以肺癌及乳腺癌最為多見。結(jié)節(jié)型硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤在影像學表現(xiàn)類似于腦膜瘤,增強后呈中等程度強化,伴有鄰近腦膜的線樣強化,即“硬膜尾征”,因此容易誤診為腦膜瘤。但是結(jié)節(jié)型硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤多具有一些惡性腫瘤的特征,如形狀不規(guī)則,多呈分葉狀,強化不均勻,可見無強化壞死區(qū),腦水腫明顯,局部顱骨受侵蝕破壞,這些征象有助于與良性腦膜瘤相鑒別,臨床上也可采用PET—CT或MRS進一步證實,在PET—CT上轉(zhuǎn)移瘤放射性濃聚高,而腦膜瘤放射性濃聚低;MRS上腦膜瘤可見特征性的丙氨酸峰,轉(zhuǎn)移瘤則無丙氨酸峰[3]。但是與惡性腦膜瘤或腦膜肉瘤臨床上難以鑒別,需病理結(jié)果明確診斷。

因為以顱內(nèi)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤,臨床上容易誤診,很難早期診斷,誤診率高。金敏[4]曾報道以顱內(nèi)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的肺癌病例中誤診率達75%。臨床上因為很難區(qū)分顱骨轉(zhuǎn)移伴硬腦膜侵犯或硬腦膜轉(zhuǎn)移合并顱骨破壞,病理檢查也不能作出明確判斷,所以多數(shù)診斷為顱骨或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。因為顱骨、硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除不復(fù)雜,特別是以顱骨、硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤,手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤后,根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的病理結(jié)果或原發(fā)腫瘤的惡性程度,采用針對原發(fā)腫瘤病灶的手術(shù)切除、放射治療和化療等綜合治療,早期診治,預(yù)后良好,可延長病人的生命和提高病人的生活質(zhì)量。

[1]楊樹源,只達石主編.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:790.

[2]Ehrmann J,Dusková M,Machac J,et al.Solitary intracranial metastasis of follicular carcinoma of the thy roid gland clinically mimicking a meningioma[J].Cesk Patol,2004,40(2):68-71.

[3]Bendszus M,Warmuth-Metz M,Burger R,et al.Diagnosing dural metastases:the value of1H magnetic resonance spectroscopy[J].Neuroradiology,2001,43(4):285-289.

[4]金敏.顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀的肺癌12例誤診分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(12):135-136.