陳曉燕

江蘇省睢寧縣工人醫(yī)院，江蘇 睢寧 221200

恥骨上經(jīng)膀胱切除前列腺手術(shù)在基層醫(yī)院運(yùn)用廣泛，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、疼痛、膀胱痙攣等不適，不僅給患者帶來(lái)肉體上的痛苦，產(chǎn)生恐懼心理，而且易引起繼發(fā)性出血和引流管阻塞，誘發(fā)心血管疾病等并發(fā)癥。如果術(shù)后護(hù)理不到位，手術(shù)治療就會(huì)前功盡棄。因此術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。自2009年1月至2010年3月，我院行前列腺切除術(shù)30例，治愈率達(dá)97%以上，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2009年1月至2009年3月行恥骨上經(jīng)膀胱切除前列腺手術(shù)30例，年齡60-81歲，平均71歲，伴心肺疾病4例，伴膀胱結(jié)石5例，伴高血壓5例。病程最長(zhǎng)10年，最短1年。術(shù)后使用自控止痛泵24例，占80%。住院天數(shù)平均18天。

2 術(shù)后護(hù)理措施

2.1 病情觀察 前列腺增生患者多為老年人，多伴有心血管疾病，加上麻醉及手術(shù)刺激可引起血壓變化或誘發(fā)心腦并發(fā)癥，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察各種引流管顏色、性質(zhì)、量。同時(shí)觀察膀胱沖洗液顏色。若血尿顏色深紅或逐漸加深，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。如病人煩躁不安，面色蒼白，血壓下降、心率增快，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，給予輸血，保證止血藥的輸入，必要時(shí)再次行手術(shù)進(jìn)行止血。詳細(xì)做好護(hù)理記錄。

2.2 妥善固定氣囊導(dǎo)尿管 氣囊固定不好會(huì)因移位而失去壓迫膀胱頸口，達(dá)不到壓迫止血的目的，可導(dǎo)致術(shù)后大出血危及病人生命。病人手術(shù)回室后測(cè)量尿管外露長(zhǎng)度并記錄。為了病人活動(dòng)方便，我科采用無(wú)菌紗布系緊尿道外口處尿管，起到牽引作用。注意勿扎住尿道口包皮，以免造成包皮壞死。同時(shí)告訴患者不要過(guò)度屈曲大腿，以免氣囊滑入膀胱，引起大出血。避免躁動(dòng)不安，一量發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫不好或氣囊破裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取措施。無(wú)菌紗布于術(shù)后24小時(shí)解除牽引。觀察包皮顏色。

2.3 膀胱沖洗的護(hù)理 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱24小時(shí)，以后根據(jù)出血情況間斷沖洗7天。定時(shí)捏擠引流管2小時(shí)一次。注意自內(nèi)側(cè)向外側(cè)擠壓，如引流不通暢應(yīng)隨時(shí)擠壓引流管抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血。操作中應(yīng)保持無(wú)菌，每天更換沖洗管和尿袋，沖洗量與排出量保持平衡，準(zhǔn)確記錄沖洗液顏色和量。流速要根據(jù)引流液的顏色即出血情況來(lái)調(diào)節(jié)，開(kāi)始時(shí)速度可較快，如引流液顏色深出血多時(shí)，一般可每分鐘80～100滴；如引流液較清亮，可改為每分鐘30～40滴；3天后改為間斷沖洗。調(diào)節(jié)沖洗液溫度，沖洗液溫度不當(dāng)，可加重膀胱痙攣的次數(shù)和強(qiáng)度，加重膀胱出血，給患者造成較大的痛苦[1]。在冬季或給敏感的病人沖洗，生理鹽水溫度以20～30度較為合適[2]。

2.4 膀胱痙攣?zhàn)o(hù)理

2.4.1 原因 （1）前列腺摘除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、氣囊牽引壓迫致膀胱頸部壓力改變，膀胱沖洗液反復(fù)刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道等，使膀胱敏感性增強(qiáng)，引起膀胱陣發(fā)性痙攣性收縮[3]。（2）沖洗液溫度變化。溫度過(guò)低刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣。（3）精神因素?；颊呔窠箲]、緊張是誘發(fā)膀胱痙攣的因素。（4）腹壓增高因素。術(shù)后3天發(fā)生膀胱痙攣85%的患者與便秘有關(guān)；咳嗽導(dǎo)致腹壓增高可誘發(fā)膀胱痙攣[4]。

2.4.2 護(hù)理 （1）做好心理護(hù)理。發(fā)生膀胱痙攣時(shí)，關(guān)心患者，教病人學(xué)會(huì)放松，指導(dǎo)患者讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)，以分散注意力。醫(yī)護(hù)人員及病人家屬要保持鎮(zhèn)靜，解釋發(fā)生膀胱痙攣及采取相應(yīng)的控制措施，以免增加病人的緊張情緒。（2）足部按摩[5]。足底“膀胱穴”反射區(qū)位于足底內(nèi)踝前下方，雙腳掌內(nèi)側(cè)，舟骨下方，展肌側(cè)旁。手術(shù)后1h內(nèi)開(kāi)始按摩，每次10～20min，不少于1次/6h，持續(xù)72h，兩足交替進(jìn)行，可使膀胱痙攣的癥狀減輕。（3）藥物治療。可根據(jù)醫(yī)囑灌注利多卡因，肌注黃體酮，直腸給予雙氯滅痛栓，術(shù)后使用自控止痛泵止痛。鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用時(shí)與靜脈輸液管的三通管連接，也可直接靜脈穿刺單獨(dú)給藥。藥物配方：利多卡因2.5mg，地塞米松10mg，芬太尼1.2mg（嗎啡50mg）加生理鹽水稀釋至100ml，持續(xù)靜脈給藥2ml/h，當(dāng)病人意識(shí)到痙攣痛加劇時(shí)，按壓控制按鈕，每按1次自控按鈕，有0.5ml藥液注入靜脈，間隔時(shí)間為20min。一般術(shù)后72h拔除鎮(zhèn)痛泵，止痛及控制膀胱痙攣效果滿意，術(shù)后出血少，不僅節(jié)約了大量的沖洗液，也使伴有心肺疾病的病人順利渡過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。

2.5 拔管時(shí)機(jī) 氣囊導(dǎo)尿管于術(shù)后第3天抽出，氣囊內(nèi)生理鹽水保留10ML解除壓迫，于術(shù)后14天拔管，拔管前用注射器拔去針頭自尿道外口注入5ML無(wú)菌石蠟油保留10分鐘，防止尿管與尿道粘膜粘連，并觀察排尿情況，如有尿失禁，指導(dǎo)其進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，做憋尿動(dòng)作，每次憋5秒鐘后放松，連續(xù)做半小時(shí)，每日2次。恥骨后引流管一般于術(shù)后第2-3天引流液少于10ML即可拔除。膀胱造瘺管于術(shù)后第10日拔除，并觀察敷料是否干燥，有無(wú)漏尿。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

2.6.1 預(yù)防肺部感染 避免病人受涼。術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后常規(guī)霧化吸入，每日2次，預(yù)防肺部感染。如有咳嗽協(xié)助拍背指導(dǎo)有效咳嗽時(shí)保護(hù)刀口，防止再出血。

2.6.2 預(yù)防壓瘡 前列腺手術(shù)后，患者因臥床休息，活動(dòng)受限，易發(fā)生骶尾部壓瘡。每2～3小時(shí)協(xié)助患者用氣墊或枕頭墊緩慢調(diào)整體位，但要避免大的翻動(dòng)，以免影響氣囊對(duì)膀胱頸的壓迫。避免骨突出部位長(zhǎng)期受壓，可用紅花酒精按摩骨突出受壓部位，同時(shí)要保持病人皮膚、床單的清潔、平整、干燥。

2.6.3 預(yù)防便秘 應(yīng)指導(dǎo)病人多吃新鮮蔬菜水果，避免腹壓增高及便秘，解大便時(shí)不能太用力，必要時(shí)給潤(rùn)滑劑，術(shù)后1周內(nèi)禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血。

2.6.4 預(yù)防泌尿系感染 病人留置導(dǎo)尿加之手術(shù)所致免疫力低下，易發(fā)生尿路和精道感染，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，每日用0.05%碘伏棉球擦拭尿道外口2次，膀胱沖洗保持密閉性，更換沖洗液及引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作。鼓勵(lì)病人白天增加飲水量保證2000～3000ml的飲水量，從而起到自然沖洗減輕導(dǎo)尿管刺激的作用。

2.7 出院指導(dǎo) 前列腺摘除后的前列腺窩創(chuàng)面往往需要一個(gè)月時(shí)間才能完全被黏膜覆蓋，在此之前，如便秘或用力過(guò)猛，活動(dòng)過(guò)多，都有再出血的可能，在此期間仍應(yīng)注意休息，多飲水，避免辛辣食品，防止便秘，不可飲酒，避免性生活1個(gè)月。

3 討論

本組30例病人經(jīng)過(guò)我們精心細(xì)致的護(hù)理均康復(fù)出院，未發(fā)生1例并發(fā)癥。我們采取重視基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理相結(jié)合，全面了解影響病人術(shù)后舒適的相關(guān)因素，加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，采用針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，使病人及家屬積極配合護(hù)理工作，最大程度地降低病人的不適感，促進(jìn)病人康復(fù)。

[1]王蘆萍.膀胱沖洗液溫度與膀胱痙攣問(wèn)題的臨床研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，7（5）：18－19.

[2]王盧萍.膀胱沖洗液溫度與膀胱痙攣間關(guān)系地臨床研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（5）：18.

[3]潘雪.老年前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（10）：108－109.

[4]蔡偉力，范勇.前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的治療[J].山東醫(yī)藥，1997，37(11)：62－63.

[5]牛艷萍，朱承云.足部按摩結(jié)合藥物治療前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（12）：933.