郭麗華

湖北省黃石市中心醫(yī)院呼吸科，湖北 黃石 435005

內(nèi)科胸腔鏡（medical thoracoscopy，又稱Pleuroscopy）是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層和臟層活檢，因此，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺及胸膜疾病的診斷具有重要的臨床意義。

1 內(nèi)科胸腔鏡在疾病診療中的應(yīng)用

不明原因的胸腔積液：臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對(duì)這類患者內(nèi)科胸腔鏡有助于診斷，由于胸腔鏡對(duì)于腫瘤和結(jié)核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以進(jìn)行快速準(zhǔn)確的直視下活檢外，還可以進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)和一些惡性腫瘤的激素受體檢測(cè)。

1.1 癌性胸腔積液 癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)癥。也是相比胸腔積液細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢診斷陽性率更高的檢查手段。造成轉(zhuǎn)移惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30%的患者壁層胸膜常常不受累，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。

1.2 結(jié)核性胸腔積液 多可通過盲法胸膜活檢陽性率可達(dá)70-90%，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核。

1.3 膿胸 對(duì)早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi)，無嚴(yán)重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可進(jìn)行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維改變使胸膜腔有多房變成一個(gè)腔，有利于成功引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查。對(duì)于嚴(yán)重胸腔粘連和機(jī)化的病變，必需進(jìn)行外科治療。

2 內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別

（1）內(nèi)科胸腔鏡又肺科醫(yī)生在氣管鏡室完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；（2）內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對(duì)胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受；外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；（3）內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；（4）內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個(gè)觀察切口，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定，而外科殼胸腔鏡可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。

3 內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)癥和禁忌癥

其主要適應(yīng)癥為：（1）經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；（2）肺癌或胸膜間皮瘤的分期；（3）對(duì)惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定治療；（4）對(duì)于1期和2期自發(fā)性氣胸，局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥；（5）其他適應(yīng)癥包括需要在膈肌、縱膈和心包進(jìn)行活檢的病例。

禁忌癥(1）出血性疾病，以血小板低于40x109/L為臨界值；（2）低氧血癥；（3）嚴(yán)重心血管疾??；（4）持續(xù)的不能控制的咳嗽；（5）極度虛弱者。

4 內(nèi)科胸腔鏡的操作過程

4.1 選擇穿刺點(diǎn) 胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸腔鏡空間，至少6-10cm，通常對(duì)沒有粘連的胸腔積液患者容易進(jìn)行操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來制造一個(gè)安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。經(jīng)胸壁超聲選擇穿刺點(diǎn)置入套管既安全又有效，又不需要進(jìn)行術(shù)前的人工氣胸，同時(shí)節(jié)省超聲的時(shí)間，因此超聲定位穿刺進(jìn)針可以替代內(nèi)科胸腔鏡前的人工氣胸。>

4.2 局部麻醉 穿刺點(diǎn)處給予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯可給予肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持患者自主呼吸良好。

4.3 切口、置入胸腔鏡和觀察胸腔鏡 在穿刺點(diǎn)行9mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、胸膜層和切口周圍胸膜。可疑病變可進(jìn)行活檢遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松懈但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如vats止血方便可靠，所以分離時(shí)要特別注意，寧慢勿快比較粗大的粘連帶和時(shí)間較長(zhǎng)的粘連帶容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定，常用3-5g消毒的干滑石粉通過物化裝置均勻噴入胸膜腔。對(duì)于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進(jìn)行負(fù)壓吸引。

5 內(nèi)科胸腔鏡的并發(fā)癥及其預(yù)防

（1）常見的并發(fā)癥包括心率失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正。

（2）活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對(duì)于相對(duì)微小的持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血。相對(duì)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)止血治療，多家研究結(jié)果顯示這一并發(fā)癥罕見。

（3）活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點(diǎn)和小心活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率＜0.1%。

（4）胸腔積液吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險(xiǎn)很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡下完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快從胸壁穿刺套管中進(jìn)入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張。

（5）此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生因此對(duì)于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術(shù)后10-12天科進(jìn)行局部放療，預(yù)防穿刺點(diǎn)腫瘤種植。

6 展望

內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]何一兵，吳宏成，湯耀東．內(nèi)科胸腔鏡在難治性氣胸的應(yīng)用[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2005．