黃圓媛

上海中醫(yī)藥大學，上海 201203

《傷寒論》是現(xiàn)存文獻中記載治療外感熱病辯證的第一部專著，溫病學是在《傷寒論》的基礎上發(fā)展起來的?，F(xiàn)代的氣候暖化正逐漸地嚴重影響人類生存的環(huán)境及健康，據(jù)聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署報告：近年地球表面溫度升幅達歷史最高。人類生活的環(huán)境生態(tài)也趨向熱化[1]，使得當今的環(huán)境具有“天以?；稹钡奶攸c。《傷寒論》與溫病學在外感熱病診治方面療效顯著，石膏類湯方是常用的有效方劑，因此值得深入研究探討。

1 石膏的特點 《本草備要》云：“石膏性味辛、甘，大寒。入足陽明經(jīng)，色白入肺，兼入三焦，諸經(jīng)氣分之藥，歸肺、胃經(jīng)”。辛甘大寒，辛以發(fā)散透熱解肌，寒以清熱瀉火，甘能緩脾益氣，生津止渴。石膏在傳染性非典型肺炎治療各期的使用情況。石膏一藥在傳染性非典型肺炎中，主要用于壯熱煩渴、肺熱喘咳、津傷、余熱未盡等癥，并且用量宜大[2]。仲景方中如小青龍湯證加石膏，心下有水氣，肺脹，咳而上氣，脈浮，煩躁而喘，即用石膏；大青龍湯之用石膏，亦是在于煩躁；白虎加人參湯之用石膏在于患者大煩渴不解，舌上干燥而煩；竹皮大丸之用石膏在于中虛煩亂。越婢加半夏湯之治其人喘，肺脹，使半夏與石膏為伍，以奏破飲鎮(zhèn)墜之效；小青龍加石膏以治煩躁而喘；麻杏石甘湯用石膏在于有汗出而喘。石膏解熱而氣自平，嘔逆亦遂自止也。竹葉石膏湯之欲吐，竹皮大丸之嘔逆，均是據(jù)嘔吐而應用石膏之法的實例[3]。故石膏一藥，煩躁、喘、渴、喘逆用、外感、內(nèi)傷雜病用，實證、虛證用，男人、婦人、小兒也用?？傊鰺嶙C即放膽用之，起死回生，功同金液，能收意外之效。

2 《傷寒論》共6個湯方中使用有關石膏的湯方，且獨具特色

即有麻杏石甘湯、大青龍湯、麻黃升麻湯、白虎湯、竹葉石膏湯、白虎加人參湯等?！秱摗肥嗟闹饕湮橛幸韵?組藥對：石膏配麻黃、石膏配升麻、石膏配知母、石膏配竹葉、石膏配人參。

2.1 石膏與麻黃配伍 石膏配麻黃為溫熱藥配伍以麻杏甘膏湯、大青龍湯作為代表方。麻杏甘膏湯用來治邪熱壅肺以清宣肺熱，麻杏甘膏湯用麻黃的目的則不在解表，而是為用其宣發(fā)透表之用，與石膏并用，以助石膏向外清泄透解邪熱，方中石膏清宣肺胃郁熱除口渴，麻黃發(fā)汗宣散水濕，二者相配，一溫一寒，麻黃得石膏則辛散之性大減，石膏得麻黃則發(fā)越水中之郁熱，使宣肺利水之功更著。麻杏甘膏湯的主要病因為外感風寒之邪，因汗、下后內(nèi)傳入里化熱（表邪盡）；病機為邪熱羈肺，肺失宣肅，病情較急，但熱勢不甚；“喘”、“無大熱”為其主要表現(xiàn)，“汗出”為次要表現(xiàn)；麻杏甘膏湯方的作用可使入里之熱邪通過清透而解散，失和之肺氣通過宣降而復常[4]。大青龍湯從藥物組成來看就是麻黃湯加石膏。關于太陽中風，成無己認為，此中風見寒脈也。浮則為風，風則傷衛(wèi)，緊則為寒，寒則傷榮，營衛(wèi)俱病，故發(fā)熱惡，身疼痛也。風并于衛(wèi)者，為榮弱衛(wèi)強，寒并于營者，為榮強衛(wèi)弱，今風寒兩傷，則榮衛(wèi)俱實，故不汗出而煩躁也。吳謙則認為，太陽中風，脈當浮緩，今脈浮緊是中風之病而兼?zhèn)}也。中風當身不痛，汗自出今身疼痛，不汗出是中風之病而兼?zhèn)C也。不汗出而煩躁者，太陽郁蒸之所致也。風，陽邪也。寒，陰邪也。陰寒郁于外則無汗，陽熱蒸于內(nèi)則煩躁。此風寒兩傷，營衛(wèi)同仲景在此不以越婢加麻黃湯為名，而稱之大青龍湯者，乃說明此證之機體內(nèi)水邪遏郁之甚，有如自然界暴雨將至前之悶熱氣候而卒來驟雨，大地舒展悶熱頓除[5]。

2.2 石膏與升麻配伍以麻黃升麻湯作為代表方 本方用于治療正傷邪陷，肺熱脾寒，虛實互見，寒熱錯雜之證。本方重用麻黃升麻為君，發(fā)越郁陽，佐以石膏、知母、黃芩等寒涼之品以清肺熱；干姜、桂枝、白術(shù)等藥以溫脾陽，從而達到發(fā)越郁陽，清上溫下之目的。方藥組成：共14味，包括有桂枝湯、越婢湯、黃芩湯、苓桂術(shù)甘湯、干姜甘草湯等，可謂組七法之大方。治療作用：具有滋陰養(yǎng)血、清上溫下、發(fā)越陽郁的作用，合補瀉寒熱為一劑，并使其相助而不相悖。方藥主治分析：①麻黃、石膏、甘草為越婢湯之主藥，能發(fā)越內(nèi)郁之陽氣；②桂枝、芍藥、甘草為桂枝湯之主藥，善調(diào)和營衛(wèi)、祛邪和表里；③升麻、黃芩、天門冬主清上熱、利咽喉；④茯苓、白術(shù)配桂枝、甘草為苓桂術(shù)甘湯，能溫下寒、利濕邪；⑤當歸、葳蕤、芍藥、天門冬滋陰養(yǎng)血為扶正之品，又能防止發(fā)越太過之弊[6]。

2.3 石膏配知母 石膏配知母，以白虎湯為代表，張仲景所謂的“自汗出”（219條），其特點一是量多，常常汗出濕衣，或者反復出汗；二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱，同時，患者伴有煩躁不安以及強烈的渴感，脈象必定滑或洪大。張仲景特別指出，“發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯”（170條）。二是治療大渴。石膏多配知母、人參，方如白虎加人參湯?！秱摗沸稳葸@種所謂的“大煩渴”時這樣描述：“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升”（168條）。舌上干燥，為舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，是渴感的客觀指征；欲飲水數(shù)升，為患者能大量喝水，提示渴感的強烈程度。與大渴相伴的，是大汗以及脈象洪大。如白虎加人參湯就主治“大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者”（26條）。許多急性傳染病和急性感染性疾病，中醫(yī)稱為溫疫或溫病。白虎湯是歷來治療溫疫和溫病的主要方劑?！秱摗分袑谆糜谥委焸〉臉O期，“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之（219條）”，“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之（350條）”等記載，正是急性傳染病過程中高熱、昏迷、驚厥的另一種描述[7]。方中以石膏為君，知母為臣，辛寒清熱，以治療陽明熱盛之證。白虎湯方中石膏味辛甘大寒，辛能清肌熱，寒能散胃火，止渴除煩為君。知母味苦寒質(zhì)潤，苦能瀉火，潤能滋燥為臣，兩者相配助石膏清熱生津。甘草、粳米味甘調(diào)胃和中，能補土瀉火，且緩石膏知母之寒，平知母之苦，而留連于胃，功為佐使?？虑僭疲骸笆啻蠛?，寒能勝熱，味甘歸脾，質(zhì)剛而主降，備中土生金之體，色白通肺，質(zhì)重而含脂，具金能生水之用，故以為君。知母氣寒主降，苦以泄肺火，辛以潤肺燥，內(nèi)肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以為臣。甘草皮赤中黃，能土中瀉火，為中宮舟楫，寒藥得之緩其寒，用此為佐，沈降之性，亦得留連于脾胃之間矣。粳米稼穡作甘，氣味溫和，稟容平之性，為后天養(yǎng)生之資，得此為佐，陰寒之物，則無傷損脾胃之慮也[8]”。

2.4 石膏配竹葉 以竹葉石膏湯為代表方，方以竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草、粳米七藥組成。本方有清熱化痰益氣養(yǎng)陰四個方面組成。竹葉與石膏清熱，半夏化痰，人參與甘草益氣，麥冬養(yǎng)陰，藥引粳米可以合胃。本方配伍的特點有二：一是滋膩養(yǎng)陰的麥冬與溫燥化痰的半夏同用，達到養(yǎng)陰而不膩，去痰而不燥之目的；二是清熱化痰的去邪藥與益氣養(yǎng)陰的扶正藥同用，達到去邪而不傷正之目的。故益氣生津之力勝于白虎加人參湯，因竹葉、石膏而清熱之力不及白虎加人參湯的石膏與知母相配，故適用于余熱不清，氣陰兩傷證[7]。

2.5 石膏配人參 以白虎加人參湯為代表，有清熱益氣生津之功，以石膏為君，清熱為主，以人參為臣，生津益氣。有知母清熱滋陰為輔，故消熱之力較強。而益氣生津之力較遜，適用于陽明熱盛、氣陰兩傷之證；溫熱之邪易耗氣傷津。正所謂“壯火可以食氣，熱盛可以傷津”，所以熱病發(fā)展過程中容易產(chǎn)生氣津兩傷證，其治療當以清熱益氣生津為主，人參可以益氣生津，故多與清熱之石膏并用，而且清熱的藥物多性甘寒容易敗胃氣，人參亦可緩石膏甘寒之性，使其清熱而不傷胃，而人參得石膏可益氣而不助熱?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“蓋石膏煎湯，其涼散之力皆息息由毛孔透達于外，若與人參并用，則其涼散之力，與人參補益之力互相化合能旋轉(zhuǎn)于臟腑之間，以搜剔深人之外邪，使之凈盡無遺此所以白虎加人參湯清熱之力遠勝于白虎湯也”。林家坤曾對數(shù)例陽明邪熱亢盛所致高熱患者，其脈浮洪并無芤象，使用白虎湯不效，甚至個別患者熱度反有上升趨勢，此時于方中加上一味人參，熱度則很快下降，各癥亦隨之消失[8]。

總之，石膏與補虛藥如人參竹葉配伍與石膏和溫熱藥如麻黃、升麻配伍均屬相反相成配伍之變法；石膏與寒涼藥如知母配伍屬相輔相成的配伍。根據(jù)配伍的不同可歸納為補虛藥、溫熱藥、寒涼藥三個配伍方面的不同。，配伍之常法，常法易知，變法難明。故仲景謂醫(yī)道“玄幽微，變化難極[9]”。

[1]www.ctc-heal th.org.cn2009年世界人口狀況報告：面對一個變化中的世界．婦女人口與氣候．

[2]唐忠芬，張毅．石膏在傳染性非典型肺炎治療中的應用[J]．北京中醫(yī)，2005，24（2）：105－106．

[3]胡永信，王建平．仲景運用石膏探討[J]．中醫(yī)研究，1997，10（2）：12－14．

[4]劉華東．傷寒論麻黃杏仁甘草石膏湯方證探析[J]．國醫(yī)論，2006，21（2）：5－6．

[5]李成立．大青龍湯證之思考[J]．天津中醫(yī)藥大學學報，2006，25（2）：66－67．

[6]李壽山，李小賢，李志民．麻黃升麻湯方證分析與應用[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（4）：224．

[7]柯雪帆．傷寒論臨證發(fā)微[M]．上海科學科技出版社，2008：609.

[8]林家坤．對傷寒論白虎加人參湯證有關問題研討[J]．江西中醫(yī)藥，2001，4（32）：50．

[9]何成剛．張仲景運用石膏規(guī)律探析[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（6）：468－470．