羅桂馥

四川省達(dá)州市通川區(qū)紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 達(dá)州 635000

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科的常用手術(shù)，近年來(lái)我國(guó)的剖宮產(chǎn)率不斷升高．剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率明顯高于自然陰道分娩。嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血可致產(chǎn)婦子宮切除，是產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[1]。宮腔填塞紗條術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的常用方法，具有快速可靠、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)。筆者就剖宮產(chǎn)術(shù)中使用宮腔填塞紗條法止血的臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月至2009年12月住院行剖宮產(chǎn)的98例婦女，其中31例于術(shù)中因子宮出血而出現(xiàn)止血困難。婦女年齡21-39歲，孕周36-40周，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，22例有人工流產(chǎn)史。出血原因包括子宮收縮乏力11例，前置胎盤14例，子宮裂傷4例，凝血功能障礙2例。

1.2 止血方法

使用高壓滅菌的院內(nèi)自制宮腔紗條，為預(yù)防宮腔感染，使用前將紗條浸泡于甲硝唑液中擰干后取出。清除殘留的胎盤、胎膜后，用卵圓鉗夾住紗條一端從子宮切口位置進(jìn)入宮腔，隨后將紗條堅(jiān)實(shí)的折疊填塞到整個(gè)宮腔及子宮下段，注意填緊不留死腔和空隙。對(duì)出血多出血快的患者可將子宮托出腹腔外填塞，若子宮下段出血嚴(yán)重則優(yōu)先從子宮下段開(kāi)始填塞。填塞完成后仔細(xì)觀察有無(wú)隱匿的活動(dòng)性出血存在，10分鐘后確定無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t可縫合子宮切口。注意縫合子宮切口時(shí)不能縫到宮腔紗條。術(shù)后24小時(shí)可行經(jīng)陰道宮腔紗條取出術(shù)。

2 結(jié)果

31例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者在術(shù)中使用縮宮素、米索前列醇及按摩子宮、縫扎出血點(diǎn)等方法仍不能有效止血的情況下，采用宮腔填塞紗條法止血，均控制了子宮出血。術(shù)后采用抗生素治療3-7d，所有患者體溫均恢復(fù)正常，腹部切口有效愈合，未發(fā)生產(chǎn)褥感染和晚期子宮出血。隨訪2個(gè)月，患者子宮復(fù)舊正常。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因

3.1.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力是引起剖宮產(chǎn)術(shù)中出血最見(jiàn)的原因。產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)次過(guò)多、子宮被過(guò)度擴(kuò)張；子宮肌壁肌纖維損傷，子宮肌肉病變或發(fā)育不良、精神緊張恐懼、不恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑等均是引起子宮收縮乏力的因素[3]。按摩子宮和常規(guī)使用縮宮素是臨床中預(yù)防和消除術(shù)中出血的首要步驟。

3.1.2 胎盤原因 胎盤粘連是引起術(shù)中出血最常見(jiàn)的胎盤因素。人工流產(chǎn)是造成子宮內(nèi)膜損傷的最常見(jiàn)因素，近幾年產(chǎn)婦的人工流產(chǎn)史次數(shù)明顯增加，因此前置胎盤、胎盤植入及胎盤粘連等發(fā)病率明顯上升。馬斐飛等報(bào)道。48例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血中有45例患者有次數(shù)不等的宮腔手術(shù)操作史[2]。前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的情況十分常見(jiàn)。這與產(chǎn)婦胎盤位置低、子宮下段血管豐富、收縮力相對(duì)較差、胎盤不能完全剝離、血竇不能及時(shí)閉合有關(guān)。另外，合并胎盤粘連、胎盤早剝、胎盤植入的產(chǎn)婦在術(shù)中出血的比例也較為多見(jiàn)。

3.1.3 子宮裂傷 妊娠期間子宮血管血流豐富，術(shù)中子宮切口撕裂損傷子宮動(dòng)靜脈或?qū)m旁血管叢，常常會(huì)導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的出血[4]。術(shù)中切口裂傷常見(jiàn)原因：子宮發(fā)育不良；臨產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；下段狹窄，伸展度小、彈性差；子宮下段變脆變?。磺锌谛?；出頭時(shí)用力過(guò)急過(guò)猛；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇欠佳，術(shù)時(shí)肌壁質(zhì)脆易撕裂等。因此，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、切口位置及適宜的取頭方式等是減少子宮切口處撕裂傷的重要措施。

3.1.4 凝血功能障礙 引起產(chǎn)婦術(shù)中凝血功能障礙的常見(jiàn)原因有：①胎盤早剝致使凝血活酶被大量釋放，最終激活外源凝血系統(tǒng)引起DIC的出現(xiàn)；②孕婦自身伴有凝血功能障礙的疾??；③剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)血竇開(kāi)放，羊水栓塞導(dǎo)致DIC。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)孕婦做全面的身體檢查，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，術(shù)中胎頭娩出之前應(yīng)快速吸盡羊水。

3.2 宮腔填塞紗條止血在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

3.2.1 宮腔填塞紗條止血的原理 剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞紗條壓迫止血的主要作用機(jī)理：①通過(guò)刺激子宮感受器傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，反射性的引起子宮肌收縮；②機(jī)械壓迫胎盤剝離面血管，使血流速度減慢，激活各種凝血相關(guān)因子快速形成血栓從而達(dá)到止血目的。

3.2.2 宮腔填塞紗條止血的手術(shù)指征 胎兒娩出后常規(guī)宮體注射20U縮宮素及靜滴20U縮宮素；胎盤娩出后，如胎盤剝離面出血活躍或?qū)m縮乏力則立即予600ug米索前列醇舌下含服并同時(shí)按摩子宮；發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后立即縫扎處理。若采取上述方法后仍不能有效控制子宮出血，且術(shù)中總出血量已超過(guò)800ml時(shí)，應(yīng)立即使用宮腔填塞紗條法止血。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)宮口未開(kāi)的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)盡量使用宮腔填塞紗條法[5]。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血危害大，如控制不佳可導(dǎo)致子宮切除。宮腔紗條填塞術(shù)是一種歷史悠久的產(chǎn)科傳統(tǒng)止血方法。至今為止國(guó)內(nèi)外的婦產(chǎn)科醫(yī)師仍認(rèn)為宮腔紗條填塞術(shù)是一種有效可行的搶救措施[6]。宮腔紗條填塞止血的優(yōu)點(diǎn)是效果好、方法簡(jiǎn)單、起效快速、費(fèi)用較低，缺點(diǎn)是容易感染，擔(dān)心紗條取出后再次出血。大量文獻(xiàn)表明有效使用抗生素、縮宮素和及時(shí)取紗是預(yù)防感染和出血的有效措施。剖宮產(chǎn)術(shù)中使用宮腔紗條填塞法止血，有效率達(dá)96%以上，尤其對(duì)于前置胎盤出血及胎盤剝離面出血的產(chǎn)婦效果更佳[7]。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：841．

[2]馬斐飛，於利剛，熊琴芳．48例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因分析和處理[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（22）：240．

[3]王靜．子宮收縮乏力性產(chǎn)后出皿臨床分析[J]．山西醫(yī)藥雜志，2008，37(8)：692－693．

[4]石桂蘭．剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的預(yù)防及技術(shù)探討[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(13)：2298－2299．

[5]黃瑾，顧美皎，等．難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，2O(6)：343－345．

[6]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：802－803．

[7]王得志，羅煥俯，石一復(fù)，等．中國(guó)婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)文集[M]．沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1994：281．