胡曉萍 歐陽穎

九江學院臨床醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：本組49例，男39例，女10例。年齡最小11歲，最大65歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：車禍；摔傷；刺傷。傷11例，墜落傷9例，刀刺傷9例，擠壓傷20例（主要為交通傷）， 2處傷30例， 3處傷11例， 4處8例，平均每例2.26處。血氣胸11例；隔肌破裂2例；腹部臟器傷36例；四肢骨折41例；發(fā)生休克35例，占總病例數(shù)71.4%。嚴重多發(fā)傷程度應(yīng)用AIS 90-ISS評分統(tǒng)計，最低17分，最高75分，平均34. 2分。

1.2 急救方法

1.2.1 X線、B超、CT、腹穿等檢查方法輔助確診 患者入院后經(jīng)綠色通道迅速完善相關(guān)檢查，這是確定創(chuàng)傷部位的關(guān)鍵，只有完善了X線、B超、CT等才能明確創(chuàng)傷所在，了解傷情，而腹穿能幫助確定內(nèi)臟損傷的情況，這對有目的的搶救提供了信息。

1.2.2 手術(shù)探察確診 手術(shù)探查是多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克最重要的處理方法[1]，可以快速找到出血點，及時止血。本組36例合并臟器損傷中均采用了手術(shù)探查，有效的防止血容量的進一步的丟失。

1.2.3 根據(jù)多發(fā)性傷的臨床特點，強調(diào)搶救先于診斷和治療，或者診斷與傷情評估同時進行。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療6例全部治愈；手術(shù)治療43例，其中死亡4例（占8.2%），死亡原因：多器官功能衰竭2例，急性呼吸窘迫綜合癥1例，失血性休克1例。

3 急救及護理

3.1 擴充血容量 首先，要估計急性失血量對于輸血和(或)補液總量的判斷都有十分重要的意義。失血量估計：休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)正常值為0.45；休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml；收縮壓為10.7kPa以下，失血量相當于1500ml以上；嚴重創(chuàng)傷失血性休克，特別是休克指數(shù)大于2.0的休克狀態(tài)，表明有嚴重的血容量失衡狀態(tài)，可能存在實質(zhì)性臟器的破損、血管的斷裂、創(chuàng)面滲血、骨折斷端的丟失等嚴重的體液丟失[2]。然后，迅速建立2條有效的靜脈通道，一條用靜脈留置針快速補液，另一條以備用藥。擴容可以采用先晶體后膠體、先快后慢、足量但不過量的原則。一般在1小時內(nèi)快速補充1500ml晶體溶液后[3]，穿插補充膠體液，然后放慢速度，依照損失的出血量計算補液總量。多發(fā)性創(chuàng)傷合并休克的特殊性決定了患者容易感染，缺乏一定的蛋白支持，所以膠體補液建議使用全血或血漿替代品。

3.2 一般處理 病人一入病房，在護士長統(tǒng)一指揮下力求分工明確，各司其職，分秒必爭。做到各項搶救護理措施有條不紊地實施執(zhí)行，并要求詳細記錄。

3.3 保持呼吸道通暢 及時改善缺氧狀態(tài)，病人一律及早給氧，以40%氧濃度，氧流量2～4L/分較為合適?；颊吆粑辣仨毷冀K保持通暢。遇合并頭面部骨折者，一定徹底清除呼吸道內(nèi)血塊、積痰及異物；遇喉頭水腫或昏迷病人舌后墜，可用舌鉗夾出并于口內(nèi)置放一通氣道以利通暢，心要時行氣管切開。本組2例合并顱腦外傷，為加速氣體交換、維持正常PaO2果斷行氣管插管，采用機械輔助呼吸，效果滿意。

3.4 積極排除一切導致休克的因素 本組49例患者究其休克原因，除低血容量外，就是與創(chuàng)傷引起劇烈疼痛和出血有關(guān)，要迅速及時處理。一般以肌注嗎啡5～10mg或度冷丁50～100mg為好。但要注意該類藥物有抑制呼吸的副作用，禁用于創(chuàng)傷合并呼吸困難者，經(jīng)詳細檢查，凡表淺小動脈、小靜脈出血者，可用小血管鉗或結(jié)扎止血。

3.5 并發(fā)癥的防治 加強抗感染和營養(yǎng)支持等綜合治療。感染時多發(fā)性創(chuàng)傷引起MSOF最主要的原因，大量失血以及休克的晚期，造成機體的免疫力極為低下，本組有2例死亡病例就是因為感染直接進入MSOF或因為失血量過大過快而造成心力衰竭。因此，應(yīng)全程加強抗感染護理，合理規(guī)范使用抗生素。另外，加強三高飲食，可以幫助患者形成正氮平衡，促使合成代謝，幫助患者恢復(fù)。

3.6 血管活性藥物的應(yīng)用 ①升壓藥：治療休克一段時間后，在積極的補液治療后血壓仍不能迅速回升者，為避免低血壓時間過長，造成重要臟器的不可逆性損害，可應(yīng)用升壓藥物，以暫時提升血壓，滿足組織代謝最低水平的需要，最常用藥物為多巴胺；②血管擴張藥物，在判斷血容量已基本不足，血壓維持在正常范圍內(nèi)，仍有四肢冰冷，皮膚蒼白，花斑，此時應(yīng)適當應(yīng)用一些血管擴張藥物，如酚妥拉明、硝普鈉等?？筛纳莆⒀h(huán)及組織灌流。由于血管擴張，血管床容積相對增加，有效循環(huán)血溶量相對減少，所以應(yīng)注意適當補充血溶量。血管活性藥物對血流動力學影響較大，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心率血壓等。

4 總結(jié)

本組案例所涉及的多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克的急救與護理方法將致力于提高此類患者的生命存活率，是對平時工作中的一次總結(jié)，希望與廣大醫(yī)務(wù)工作者一起學習和交流，也希望廣大醫(yī)務(wù)工作者在工作中不斷完善和創(chuàng)新，不斷規(guī)范多發(fā)性創(chuàng)傷合并失血性休克的急救及護理方法，使之在現(xiàn)在經(jīng)濟與社會高速發(fā)展的今天為廣大的患者提供更有力的保障。

[1]楊勝娣，時兢，楊惠晏.提高多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與護理水平及相應(yīng)對策[J].中華醫(yī)學研究雜志，2004，4(5)：419-420.

[2]黃宗海，孫英剛.創(chuàng)傷性休克的研究現(xiàn)狀及前景[J].解放軍醫(yī)學雜志，2003，28(8)：675-678.

[3]曹金鐸.創(chuàng)傷性休克的治療[J].中國臨床醫(yī)生，2004，32(4)：2-5.