胡 勝 楊羅艷

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011

當(dāng)輸尿管的結(jié)石橫徑超過(guò)7mm，人體自行排石就十分困難，若藥物治療無(wú)效就需要做其他的治療處理。目前，在治療輸尿管結(jié)石方面，臨床處理方法主要有如下五種：①ESWL（體外震波碎石法）；②URSL(輸尿管鏡手術(shù)法)；③PCNL(經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石法)；④LS(腹腔鏡手術(shù)法)；⑤OS(開放手術(shù)法)。在臨床上，若經(jīng)ESWL、URSL或PCNL等治療仍未成功，或輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變須同時(shí)手術(shù)治療的患者，以及不適于行ESWL或輸尿管鏡者(如結(jié)石多發(fā)或質(zhì)硬、生成時(shí)間長(zhǎng)、炎性息肉包裹等等)可行腹腔鏡或開放手術(shù)[1]。

在整個(gè)泌尿結(jié)石的臨床病例中，輸尿管結(jié)石占的比重非常之高。世界上，首例經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是Wickham在1979年報(bào)道的，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)技術(shù)有限，在有限腔隙內(nèi)進(jìn)行取石操作存在一定的困難，因而并未得以廣泛應(yīng)用。直到上世紀(jì)的最后十年，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)才逐步被報(bào)道。我國(guó)于1996年，由陳建國(guó)等人也首次成功的運(yùn)用該方法治療了泌尿結(jié)石疾病，由于其治療效果比ESWL、URSL等方法要好，便迅速在臨床得以上普及。不過(guò)該手術(shù)在臨床上還存在一個(gè)重大的難點(diǎn)，即如何尋找結(jié)石段輸尿管，尤其是體態(tài)肥胖的患者？若術(shù)中不能迅速且準(zhǔn)確的找到結(jié)石并進(jìn)行科學(xué)合理的處理，將極可能導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量的下降，出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、鄰近臟器血管損傷以及必須轉(zhuǎn)開放性手術(shù)等情況的發(fā)生。

本文為了探討腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)方法，隨機(jī)抽取2007年1月至2009年6月施行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)30例，手術(shù)均取得了滿意的療效，術(shù)后恢復(fù)順利，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料

本組30例施行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的患者，男18例，女12例，年齡在24～73歲之間，均為單側(cè)結(jié)石患者，其中左側(cè)結(jié)石21例，右側(cè)結(jié)石9例，均有過(guò)側(cè)腰部酸脹、疼痛病史。曾行體外震波碎石法治療失敗3例；經(jīng)RGP、B超、KUB+IVU檢查明確診斷27例，其中陽(yáng)性結(jié)石28例，陰性2例，結(jié)石最小為l.2cm×0.6cm，最大l.8cm×l.1cm，均合并有不同程度的腎積水。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 復(fù)查KUB，確認(rèn)結(jié)石位置的變化情況，留置導(dǎo)尿，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取90°健側(cè)臥位。

2.2 術(shù)中程序 （1）選擇3個(gè)穿刺點(diǎn)，分別插入水囊擴(kuò)張導(dǎo)管或穿刺套管。第1個(gè)穿刺點(diǎn)選在肋緣下2cm骶脊肌外緣，順肋骨方向切一個(gè)l.5～2.0cm的切口，手指分離至腰背筋膜，切開腰背筋膜后，用手指在腹膜后先擴(kuò)出一腔隙，再將備好的水囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入后腹腔間隙，注水300～350ml，擴(kuò)張約5rain，放出注水。第2穿刺點(diǎn)選在腋中線髂嵴上緣交界上方2cm或髂前上棘上方2cm，切一個(gè)1.5cm的切口，插入粗10mm穿刺套管，放入腹腔鏡，泵入CO2，壓力1.3～l.9kPa。第3個(gè)穿刺點(diǎn)選在肋緣下2cm與腋前線交界處，切一個(gè)l.5cm的切口，插入直徑為5mm穿刺套管[2]。（2）游離出輸尿管后，在結(jié)石上方用無(wú)損傷鉗夾住輸尿管，以防結(jié)石進(jìn)入腎盂。在結(jié)石上1／3～l／2用氬氣刀尖插入輸尿管壁，有觸石感時(shí)，用針狀氬氣刀尖挑起輸尿管壁，切開0.8～1.5cm。切開輸尿管后，用分離器分離輸尿管壁與結(jié)石，然后用取石工具將結(jié)石取出。（3）在縫合輸尿管時(shí)，將鏡子盡量靠近輸尿管，放大局部，以方便看清楚輸尿管壁切開處，再用鉗子提起一側(cè)壁，僅縫漿肌層，要避免狹窄，保持輸尿管腔足夠的直徑。同時(shí)務(wù)必按輸尿管壁原位縫合，切勿上下錯(cuò)開，以免扭曲，一般只縫合2～4針[3]。

3 結(jié)果

本組30例鏡下取石全部成功，手術(shù)時(shí)間為(136±49)min，總平均為116min；術(shù)后住院3～6d，經(jīng)隨訪3～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，腎功能的改善明顯。詳細(xì)結(jié)果參見表1：

表1 30例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果統(tǒng)計(jì)(±s，)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

表1 30例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果統(tǒng)計(jì)(±s，)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

分 類 手術(shù)時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間術(shù)后引流時(shí)間(4.6±1.1)d平均時(shí)間(術(shù)后住院時(shí)間區(qū)間(±s)(136±49)min(1.6±0.7)d(3.3±1.1)d) 116min 1.2d 3.6d 5.1d

4 討論

隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)觀念的不斷提升，在治療泌尿外科疾病中腹腔鏡手術(shù)正在全面普及，并逐漸替代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)。本文研究的30例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管疾病的手術(shù)均取得成功，根據(jù)隨訪的數(shù)據(jù)證實(shí)，該手術(shù)方法有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。因而可說(shuō)明，對(duì)于采用其他方法不能有效治療而需要行開放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石病例，可以選擇腹腔鏡尿管切開取石術(shù)治療，此法能減輕人體組織的損傷，減少患者的痛苦。

30例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)平均用時(shí)116min，合理解決了手術(shù)途徑、結(jié)石定位、內(nèi)引流和縫合等問題，手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)癥少，近期效果滿意。

4.1 手術(shù)途徑 主要采用后腹腔途徑，與腹腔途徑相比，后腹腔途徑對(duì)腹腔的干擾較小，手術(shù)的操作也相對(duì)快捷。

4.2 探石技巧 以腰大肌、腎下極為解剖標(biāo)志，可順利找到輸尿管；結(jié)石上方輸尿管往往擴(kuò)張，結(jié)石部位有凸起，器械接觸時(shí)有堅(jiān)硬感，結(jié)石部位常有粘連，中段輸尿管結(jié)石可以骨盆髂血管為標(biāo)志，利用這些技巧可順利找到輸尿管。

4.3 取石引流 必須在腹腔鏡直視下進(jìn)行，于結(jié)石略上方輸尿管擴(kuò)張?zhí)幱秒娿^做小切口，見有尿液流出后，改用電剪刀略微縱形剪開輸尿管全層即可顯露結(jié)石；結(jié)石與輸尿管粘膜粘連時(shí)稍加剝離，即可取出。取出結(jié)石后，輸尿管的引流必須要在腹腔鏡下進(jìn)行，如果要在輸尿管內(nèi)置雙“J”管，就要求術(shù)者要有良好的手術(shù)技巧，在輸尿管內(nèi)置雙“J”管，不僅能夠探查到輸尿管的通暢情況，而且還能夠減少、避免手術(shù)后出現(xiàn)尿漏及輸尿管狹窄的并發(fā)癥。

4.4 切口縫合 輸尿管切口縫合用可吸收帶針線，取針端15～20cm間斷或連續(xù)縫合，縫合打結(jié)方法與開放手術(shù)相同，但鏡下縫合打結(jié)技術(shù)必須熟練。筆者認(rèn)為，輸尿管切口較小者可不縫合輸尿管，只縫合輸尿管外脂肪即可。

總之，臨床上，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的療效確切，其良好的雙“J”管引流與鏡下縫合打結(jié)技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，是臨床治療輸尿管結(jié)石極為有效、可行的微創(chuàng)技術(shù)。

[1]Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I，et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study[J].Eur Urol，2007，40(1)：32-37.

[2]韓子華，翁志梁，余志賢，孫方滸，盧思保，王天濟(jì)，李澄棣.后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)(附38例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(3).

[3]Hemal A K，Goel A，Ooel R.Minimally invasive retro peritone oscopic ureterolithotomy[J].J Urol，2008，(169)：480-482.