鄭崇樂(lè) 汪平 陳亮 皮啟飛 謝剛 程衛(wèi)

電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療胸部疾病是21世紀(jì)較為流行的微創(chuàng)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［1］。胸腔鏡輔助小切口手術(shù)可以在直視下或通過(guò)監(jiān)視器進(jìn)行操作，克服了標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡術(shù)野顯露范圍小、操作難度大、缺乏三維視覺(jué)效果而易出現(xiàn)副損傷等缺點(diǎn)，又能通過(guò)術(shù)者的手法進(jìn)行分離、縫合、結(jié)扎、顯露等操作，減少了一次性手術(shù)耗材的使用，降低了手術(shù)費(fèi)用［2，3］。2005年1月至2010年1月，我們應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口(VAMT)手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者44例，取得滿意治療效果，體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組44例中，男31例，女13例。年齡16～38歲，平均27.6歲，左側(cè)氣胸20例，右側(cè)24例，其中25例為初次發(fā)作，19例為復(fù)發(fā)病例。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短及胸痛癥狀，胸部x線片檢查示肺壓縮20% ～100%，術(shù)前排除胸膜腔積氣后行胸部CT薄層掃描檢查，其中36例有1 cm以上的肺大皰。

2 手術(shù)方法

按常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)準(zhǔn)備，全組均采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。首先在患側(cè)腋中線第7肋間做1.5 cm的切口置人胸腔鏡，探查胸膜腔，確定肺大皰的部位及大小后，取腋下橫行或縱行切口，切口長(zhǎng)4.0～7.0 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜及肌層，注意保護(hù)胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)，經(jīng)第3或第4肋間沿肋骨上緣切開(kāi)肋間肌進(jìn)入胸腔，小號(hào)胸廓牽開(kāi)器稍牽開(kāi)后直視下進(jìn)一步探查病變部位、數(shù)量、大小，電凝鉤分離胸膜腔粘連，直視下鉗夾大皰基底部，切除大皰，絞索縫合大皰基底部，證實(shí)無(wú)遺漏病變、肺斷面無(wú)漏氣后，關(guān)胸前常規(guī)行壁層胸膜摩擦，行胸膜固定術(shù)一般摩擦壁層胸膜至少許滲血即可，也可加用高滲糖與碘伏混合液均勻噴灑胸膜腔以增強(qiáng)胸膜粘連的效果，行肋間神經(jīng)封閉后，置鏡孔放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸，切口皮內(nèi)縫合，胸帶局部加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

3 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡、術(shù)中術(shù)后大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。術(shù)中切除左肺尖單發(fā)大皰9例、多發(fā)大皰10例，右肺尖單發(fā)大皰11例、多發(fā)大皰19例，中葉大皰3例，大皰大小為0.5～5.0 cm。手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均62 min，術(shù)中失血量均少于100 ml，術(shù)后胸腔引流量 120 ～360 ml，平均 210 ml，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間2～10 d，平均3.5 d，住院時(shí)間6～16 d，平均8 d。全組未輸血，切口Ⅰ期愈合，術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，切口疼痛輕，無(wú)胸膜腔感染和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理全組均為肺大皰，隨訪5～20個(gè)月，無(wú)氣胸復(fù)發(fā)病例。

4 討論

術(shù)后并發(fā)癥中漏氣的發(fā)生率較高［4］，本組患者2例(占4.5%)，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引治愈。對(duì)胸腔粘連重，分離后創(chuàng)面漏氣的患者，我們用生物蛋白膠噴灑于肺創(chuàng)面，可明顯減少創(chuàng)面漏氣，縮短術(shù)后留置引流管的時(shí)間。

本研究采用VAMT手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，認(rèn)為VAMT手術(shù)方式較好地綜合了傳統(tǒng)開(kāi)胸和常規(guī)VATS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并彌補(bǔ)了兩者的不足，具有很好的可行性。VAMT氣胸手術(shù)切口小，除了離斷肋間肌外，幾乎不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌等肌群，不影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，并且不切斷肋骨，骨性胸廓被牽開(kāi)的程度也明顯小于傳統(tǒng)切口;進(jìn)胸、關(guān)胸快，手術(shù)時(shí)間短，失血量少，一般無(wú)需輸血;術(shù)后疼痛輕，對(duì)呼吸功能的影響小，恢復(fù)快，留置胸腔引流管的時(shí)間短，下床活動(dòng)早，術(shù)后住院時(shí)間短;術(shù)后瘢痕小，而且位于腋下第4肋間部位較隱蔽，符合現(xiàn)代患者的美學(xué)需求。VAMT氣胸手術(shù)操作采取鏡視與直視結(jié)合的方式，手術(shù)視野暴露比較清晰，不容易遺漏病變，對(duì)基底部較寬或多發(fā)肺大皰較易處理。經(jīng)小切口的手術(shù)傳統(tǒng)器械多能使用，顯著降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，筆者認(rèn)為如具備熟練的操作技術(shù)，VAMT手術(shù)較常規(guī)剖胸手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)相對(duì)于單純胸腔鏡手術(shù)，該術(shù)式術(shù)野顯露好，用傳統(tǒng)手術(shù)操作技能可處理病變，使用特殊器械少，費(fèi)用較低，易于開(kāi)展，值得推廣。

［1］李輝.微創(chuàng)外科.先進(jìn)的外科理念.中華胸心血管外科志，2005，21:65.

［2］張憲偉，丁嘉安.原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床研究.河南外科學(xué)雜，2002(8).

［3］崔超，李淼，等.胸腔鏡輔助小切口治療重癥自發(fā)性氣胸.吉林醫(yī)學(xué)，2010，2，31(5).

［4］曲家騏，高聽(tīng)，侯維平，等.預(yù)防胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的體會(huì)，中華胸心血管外科雜志，2005(21).