江秋生 胡昇庠 王崇高

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是由膽石癥、膽管系統(tǒng)感染和膽管蛔蟲癥等膽管系統(tǒng)疾病，引起的胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活，進(jìn)而發(fā)生胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。起病急，發(fā)展快，曾有研究顯示，在急性膽源性胰腺炎中，有膽總管結(jié)石者高達(dá)88.12%，病死率可達(dá)20% ～30%［1］，本文對(duì)2006年1月至2009年10月我院收治的，經(jīng)過外科治療的32例急性膽源性胰腺炎資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男17例，女15例，年齡32～74歲，平均43.6歲。發(fā)病至就診時(shí)間2～3 d，平均1.5 d。32例均有上腹部疼痛、惡心、嘔吐及腹脹，皮膚及鞏膜黃染22例，Cullen征1例，體溫＞38.0℃5例，脈搏細(xì)速、血壓偏低、神志淡漠等休克傾向2例，32例白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.7～22.5)×109/L，平均11.0×109/L;血總膽紅素18.8～108.6 L/(正常值3.4～20.5 L/);血淀粉酶500～235/L(正常值0～140/L，蘇氏法);尿淀粉酶正常8例，640～1000/L3例，＞1000/L7例(正常值0～640/，蘇氏法);9例空腹血糖≥11.2 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L);7例血鈣≤2.0 mmol/L(正常值2.1～2.9/L)。腹部B超提示膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石32例;膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石10例(多發(fā)結(jié)石8例，單發(fā)2例)，未見結(jié)石8例，其中膽總管直徑≥1.0 cm6例。32例胰腺均有不同程度腫大和胰周積液，3例有出血壞死可能，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組1997年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 治療方法 患者入院后禁食，予以胃腸減壓，抗生素，靜脈補(bǔ)液，胃腸外、鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)支持、制酸以及抑制胰酶分泌等治療，對(duì)血糖升高的患者予以胰島素靜脈泵控制血糖，密切觀察血壓脈搏體溫及腹部體征的變化，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血糖和血白細(xì)胞總數(shù)等;手術(shù)方式:(1)腹腔鏡組15例:12例腹腔鏡膽總管探查，其中6例膽總管切開、膽道鏡取石、一期縫合，3例T管引流，3例膽道鏡經(jīng)膽囊管取石。(2)開腹組17例:17例膽囊切除術(shù)(OC);15例膽總管探查，其中8例一期縫合，4例T管引流，3例膽道鏡經(jīng)膽囊管取石;3例急診手術(shù)的重癥胰腺炎(SAP)除膽總管引流外，腹腔雙套管沖洗引流，胃、空腸造瘺等。

2 結(jié)果

治愈30例，死亡2例。1周內(nèi)手術(shù)者死亡1例，死亡原因?yàn)橹卸拘孕菘恕?～4周內(nèi)手術(shù)者死亡1例，死于胰腺壞死感染所致致的多臟器功能不全綜合征(MODS)。再手術(shù)1例(胰腺假性囊腫內(nèi)引流1例)，胰瘺1例(引流8月后治愈)。

3 討論

急性膽源性胰腺炎在早期治療上是否采取手術(shù)治療，存在著較多分歧［3，4］，提倡手術(shù)者認(rèn)為早期手術(shù)治療能早期解除膽道及胰腺梗阻，能防止胰腺進(jìn)一步壞死，提高生存率;而提倡早期保守者認(rèn)為早期手術(shù)并發(fā)癥多，增加患者應(yīng)激性功能代償，導(dǎo)致MODS，ARDS等合并癥。筆者認(rèn)為膽胰管共同通道是 ABP發(fā)病基礎(chǔ)［5］，膽道結(jié)石不解除，ABP就有復(fù)發(fā)性，并有發(fā)生SAP的可能性，適時(shí)治療膽道疾病是根本，輕型ABP可同一住院期內(nèi)治療膽道疾病，非膽道梗阻或一過性梗阻性ABP，如果膽囊體積不大，一般長(zhǎng)徑＜10 cm，壁厚＜0.6 cm，非充滿型結(jié)石首選LC+術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，手術(shù)時(shí)機(jī)在一般在胰腺炎癥狀緩解后2周內(nèi);以膽道梗阻為主的ABP應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后的合理胃腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高機(jī)體的手術(shù)耐受性，促進(jìn)術(shù)后切口愈合、功能恢復(fù)，對(duì)發(fā)生血糖升高的患者改善代謝紊亂尤其重要［6］。但對(duì)于輕癥和重癥梗阻性膽源性胰腺炎患者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹痛、腹脹、體溫、黃疸、血WBC，動(dòng)態(tài)行胰腺CT檢查。如果出現(xiàn)病情惡化，如CT提示胰腺壞死等情況，說明膽道及胰腺梗阻難以解除，應(yīng)立即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)，不能盲目保守治療，喪失搶救機(jī)會(huì)。

［1］Toouli J，Brooke-Smith M，Bassi C，et al.Guidelines for the management of acute pancr eatitis．J Gast roenterol Hepa tol，2002，17 Suppl:15-39．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組．急性胰腺炎的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)．中華外科雜志，1997，35:773．

［3］Panek J，Rembiasz K，Karcz D，et al．Acute biliary pancreatitis in the era of minimally invasive surgery．Adv Med Sci，2006，51:98-102．

［4］Canlas KR，Branch MS．Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis． World J Gastroenterol，2007，13:6314-6320．

［5］邵子力，彭和平，汪普寧．急性膽源性胰腺炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討．廣東醫(yī)學(xué)，2007，(7):55．

［6］宙正明，黎靖，賀凱，等．膽石類型與膽源性胰腺炎的關(guān)系．肝膽胰外科雜志，2002，14(4):231-232．