張雅君 王景新 姜雪
慢性腎功能衰竭(CRF)尤其是長(zhǎng)期血液透析(HD)患者,存在鈣磷代謝紊亂,甲狀旁腺素(PTH)分泌異常.近年來,越來越多的人注意到甲狀旁腺素在慢性腎衰竭過程中所起的作用,甚至認(rèn)為高PTH血癥實(shí)際上幾乎可以解釋全部尿毒癥的癥狀。故本文將我透析中心患者甲狀旁腺素檢測(cè)資料分析報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2008年12月至2010年3月在我院血液凈化中心常規(guī)透析的患者413例,每周透析2~3次;其中男214例,女201例;年齡22~81歲,平均(43.2±9.96)歲;透析時(shí)間為1年內(nèi)128例,1~5年229例,5年以上55例,透析最長(zhǎng)16年1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 患者有不同程度的頑固性皮膚瘙癢,胸廓畸形、骨質(zhì)疏松和伴有骨、關(guān)節(jié)疼痛,異位鈣化。
1.3 檢查方法 患者空腹透析前采靜脈血5 ml送檢,用放免法查PTH,生化法查血Ca、P,計(jì)算鈣磷乘積。PTH正常值范圍:12~65 pg/ml。
1.4 結(jié)果 PTH>300 pg/ml 188例,占45.5%;PTH 12~300 pg/ml 212例,占 51.8%;PTH<12 pg/ml 11例,占2.6%。鈣磷乘積>4.52(mmol/L)87例,占21%。
1.5 治療與預(yù)后 根據(jù)PTH值范圍給予不同劑量的羅蓋全沖擊治療或維持治療,同時(shí)間斷給予血液透析濾過或血液灌流治療,通過治療PTH均有不同程度降低。
甲狀旁腺素(PTH)是甲狀旁腺分泌的一種激素,主要調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝及骨代謝[1,2]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟疾病中最常見的并發(fā)癥之一 ,當(dāng)腎小球?yàn)V過率65 ml/min時(shí),PTH已經(jīng)開始升高,終末期腎病患者中PTH作為一種尿毒癥毒素,在體內(nèi)蓄積對(duì)機(jī)體形成毒性作用,患者PTH的增高可引起多種器官損傷,如腎性骨病、骨折、骨質(zhì)疏松、軟組織鈣化、頑固性皮膚搔癢、心血管鈣化、心臟肥大等,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致腎性骨病,根據(jù)骨組織轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)力學(xué)變化可分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)和混合型。高轉(zhuǎn)化型骨病通常由繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致,與磷潴留、低鈣血癥、鈣的調(diào)控點(diǎn)(使PTH分泌減少50%所需的血鈣濃度)上移、活性維生素D3代謝產(chǎn)物減少及PTH分泌調(diào)控紊亂和清除障礙有關(guān)。臨床上CKD早期常以高轉(zhuǎn)運(yùn)較為多見。低轉(zhuǎn)運(yùn)型中的骨軟化型骨病與鋁中毒、維生素D缺乏〔主要是1,25(OH)2D3〕、嚴(yán)重酸中毒、低鈣血癥、低磷血癥、氟和鋁中毒等因素有關(guān),再生不良型骨病則與甲狀旁腺功能相對(duì)不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當(dāng)?shù)仍蛩?。混合型骨病同時(shí)受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙重因素影響,組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。
本組患者平均透析時(shí)間69.2個(gè)月,透析時(shí)間較長(zhǎng),其中PTH>300 pg/ml的患者60%有不同程度的皮膚搔癢和骨痛,有2例患者PTH>1500 pg/ml,有多發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移性鈣化,骨化三醇(羅蓋全)沖擊治療不敏感,血液濾過、血液灌流效果不佳,給予甲狀旁腺大部切除術(shù)后,癥狀有緩解。2例表現(xiàn)為退縮人綜合征,患者均為女性,PTH多次復(fù)查均>1200 pg/ml。1例血液透析5年,1例血液透析8年,身高縮減10 cm,脊柱后凸,胸廓畸形,骨、關(guān)節(jié)疼痛,其中一例骨盆CT示:股骨頸囊性變并骨折。本組患者PTH<12 pg/ml 11例,表現(xiàn)為行走無力,站立不穩(wěn),給予低鈣透析液(鈣1.25mmol/L)透析,停用活性維生素D3制劑、鈣劑后,PTH上升,無力癥狀好轉(zhuǎn)。
影響PTH的臨床因素:本組PTH高患者透析時(shí)間明顯較其他患者長(zhǎng),透析5年以上者高PTH發(fā)生率高達(dá)62.3%,可能與早期透析時(shí)活性維生素D3制劑使用不足有關(guān);PTH是中大分子毒素,血液濾過、血液灌流可以清除,但是由于患者經(jīng)濟(jì)困難及一些基層醫(yī)院無此技術(shù)使PTH清除減少。而有些患者PTH過低與甲狀旁腺功能相對(duì)不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當(dāng)、低鈣血癥、低磷血癥、鋁中毒等有關(guān),PTH過低導(dǎo)致的無力型骨病也越來越引起人們重視。
[1]汪關(guān)熠.腎性骨病與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)王質(zhì)剛,主編.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:428-429.
[2]季大璽,謝紅浪,陳惠萍.49例維持性血液透析患者腎性骨病的相關(guān)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(1):67-68.