廖蘇麗

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是中老年人比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。我科自2009年7月至2010年3月共收治高血壓腦出血病患75例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

75例病患中男性病患51例，女性病患24例，年齡35～73歲，平均57.6歲。淺昏迷37例，中昏迷32例，深昏迷6例。根據(jù)病患的出血量、出血部位及臨床表現(xiàn)分別選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。其中，小骨窗開顱血腫清除術(shù)49例，血腫鉆孔引流術(shù)17例，腦室引流9例。結(jié)果:自理能力恢復(fù)良好69例，重殘5例，死亡1例。

2 手術(shù)前后的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 常規(guī)準(zhǔn)備 患者入院后在1 h內(nèi)完成CT掃描、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、出凝血時(shí)間、血源三項(xiàng)及交叉配合試驗(yàn)檢查，頭部備皮。備血600～800 ml，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度避免忙中出錯(cuò)，并留置導(dǎo)尿管。嚴(yán)格術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 在患者意識(shí)清楚時(shí)，向患者講解手術(shù)的目的、方法及優(yōu)點(diǎn)，消除其恐懼、緊張心理，穩(wěn)定情緒。給患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，做好手術(shù)知識(shí)宣教，使他們消除對(duì)手術(shù)的緊張及恐懼心理。

2.1.3 密切觀察病患的生命體征變化 血壓過高者給予降壓處理，使血壓維持在135/90 mm Hg左右;對(duì)躁動(dòng)患者可使用鎮(zhèn)靜劑控制抽搐和躁動(dòng)，必要時(shí)需使用約束帶，使用約束帶時(shí)需注意觀察肢體遠(yuǎn)端的血供，防止肢體損傷、嚴(yán)重缺血等惡性事件;對(duì)體溫偏高的患者，可使用亞低溫療法使體溫降至32℃ ～35℃;隨時(shí)吸取呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢;有尿失禁、尿潴留者均插尿管留置，保持尿道通暢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，取去枕平臥位，嚴(yán)密觀察生命體征變化(包括脈搏、血壓、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí))，吸氧調(diào)至2 L/min，頭部引流管固定于床頭，固定尿管，保持靜脈輸液通暢，了解術(shù)中情況。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 每15 min測(cè)量1次血壓、脈搏、呼吸，待其平穩(wěn)正常6 h后，可改為每2 h測(cè)量1次。在觀察過程中，要密切注意生命體征的變化。血壓逐漸升高，脈搏慢而有力，提示顱內(nèi)壓增高;呼吸頻率不規(guī)則，提示呼吸中樞受損，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理;體溫升高，提示有中樞性高熱或感染的可能［1］。本組有39例病患術(shù)后出現(xiàn)體溫持續(xù)在38.9℃ ～39.3℃之間狀況，及時(shí)臥降溫毯或在腋窩及大腿根部持續(xù)冷敷，溫水擦浴等等，經(jīng)3～5 d治療病患體溫均降至正常。

2.2.3 意識(shí)和瞳孔的觀察 術(shù)后應(yīng)經(jīng)常呼喚患者或做壓眶反應(yīng)，及時(shí)觀察瞳孔的大小(正常瞳孔直徑約2～5 mm)、形態(tài)(正常應(yīng)為等圓)、對(duì)光反應(yīng)(正常對(duì)光反應(yīng)靈敏)。瞳孔散大(＞5 mm)、縮小(＜2 mm)、不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)，均提示病情有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予處理。本組1例，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸變慢，血壓升高。經(jīng)醫(yī)生復(fù)查CT證實(shí)腦內(nèi)再次出血，因出血較大，病情危重，患者家屬拒絕再次手術(shù)，患者死亡。

2.2.4 保持呼吸道通暢 術(shù)后患者應(yīng)每天霧化吸入3次，振動(dòng)排痰每天2次。對(duì)肺部有感染的病患，應(yīng)由下而上拍患者背部，以利于痰液的排出;痰液不易咳出時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防刺激喉頭，引起劇咳，從而引起顱內(nèi)壓增高。呼吸困難的患者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。本組有23例病患，按氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理，呼吸道通暢保持良好。

2.2.5 體位及引流管的護(hù)理 術(shù)后6 h后，應(yīng)將患者頭部抬高15°～30°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓(但血壓不好呼吸不規(guī)則的應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸引起窒息);引流袋應(yīng)低于頭部15～20 cm，并固定，過高壓力高引流不暢，過低引出腦脊液過快出現(xiàn)低顱壓。

術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT，了解手術(shù)及引流情況，同時(shí)根據(jù)血腫部位殘余血量的多少選擇性使用血腫液化劑尿激酶5μ加5 ml生理鹽水注入創(chuàng)腔，夾管保持2 h后再開放，使殘余血腫盡快液化，以便從引流管引出。每日在無菌操作下更換引流袋，及時(shí)記錄引流液的量、顏色，并保持引流管暢通和固定。頭部引流管留置一般不超過72 h。常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)每天1次直至腦積液清亮，以促進(jìn)血腫吸收，減少對(duì)腦組織刺激，改善腦積液循環(huán)通路，行腰椎穿刺術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，并保持穿刺傷口處敷料干燥固定。

2.2.6 保持出入量平衡、減輕心臟負(fù)擔(dān)、防止腦水腫，因患者原有高血壓，常常會(huì)影響到心臟和腎臟，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)心、腎功能，需要輸液時(shí)，既要考慮維持體液平衡和適當(dāng)?shù)哪蛄浚忠苊馐剐呐K負(fù)擔(dān)過重和加重腦水腫。

2.2.7 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室清潔、安靜，定時(shí)通風(fēng)，每日做2次口腔護(hù)理、1次膀胱沖洗、每2 h翻身拍背，防止褥瘡發(fā)生，經(jīng)?；顒?dòng)四肢，防止靜脈血栓形成;

2.2.8 飲食的護(hù)理 對(duì)有意識(shí)障礙患者，應(yīng)暫禁食，同時(shí)補(bǔ)液支持，直至患者腸功能恢復(fù)，自流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食。對(duì)長期昏迷患者，若腸鳴音恢復(fù)后，可采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素且宜于消化的流質(zhì)飲食，一般可用混合奶;另有條件可選用腸內(nèi)營養(yǎng)液，鼻飼飲食，給予低鹽、低脂肪、低糖，易消化的食物，以增強(qiáng)身體抵抗力。

2.2.9 肢體及語言訓(xùn)練 有偏癱患者:在醫(yī)生指導(dǎo)下，應(yīng)用有利于組織修復(fù)的藥物配合高壓氧、偏癱治療儀、針灸治療，以促進(jìn)腦功能恢復(fù);保持肢體功能位。對(duì)失語患者的指導(dǎo):要加強(qiáng)患者聽覺、語言功能的訓(xùn)練。

3 出院前對(duì)病患進(jìn)行出院后預(yù)防指導(dǎo)

病員應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)，飲食以清淡低脂為宜，控制脂肪攝入，多食含水份及纖維素多的食物。堅(jiān)持服藥控制血壓，每周復(fù)查血壓一次，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度憋氣、避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)。對(duì)遺留有功能障礙的病員應(yīng)堅(jiān)持功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)量由小到大，運(yùn)動(dòng)范圍由近到遠(yuǎn)，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到自主運(yùn)動(dòng)，直至完全恢復(fù)。堅(jiān)持定期復(fù)查病情。

［1］劉小林，陳慧芳.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理學(xué)雜志，2002，37(1):60.