申玉梅

肝硬化失代償期以肝功能減退和門脈高壓為主，常會(huì)出現(xiàn)門脈高壓性上消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥［1］，而這些癥狀和體征通過(guò)對(duì)消化道的預(yù)見(jiàn)性的觀察和護(hù)理可得到預(yù)防和及時(shí)的救治。本文總結(jié)了42例失代償期肝硬化患者的消化道管理，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長(zhǎng)肝硬化患者的生存期，提高護(hù)理水平。

1 臨床資料

隨機(jī)選擇2009年1～12月在我院住院的42例失代償期肝硬化患者，病例均符合2000年全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男性34例，女性8例，平均年齡59歲。并發(fā)腹水24例，肝性腦病8例，上消化道出血9例，繼發(fā)腹腔感染4倒。

2 消化道管理及護(hù)理

2.1 強(qiáng)化腸道護(hù)理，預(yù)防肝性腦病及腸道感染

2.1.1 清潔腸道 肝硬化失代償期的氨代謝紊亂是肝性腦病的主要發(fā)病原因，而胃腸道是氨進(jìn)入體內(nèi)的主要門戶。由于腸道內(nèi)環(huán)境的改變所致的蛋白吸收不良及消化道積血等都是導(dǎo)致血氨產(chǎn)生和吸收增多的根本原因。因此，保持腸道清潔、維護(hù)正常的腸道環(huán)境是預(yù)防肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的重要措施?？蛇x擇灌腸或?qū)a的方法，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，便秘時(shí)宜予以通便，可口服乳果糖、山梨醇或大黃等，出現(xiàn)肝昏迷時(shí)可用生理鹽水灌腸或生理鹽水加弱酸性液灌腸，用生理鹽水500～700 ml加入適量的0.5%醋酸(不宜用肥皂水，因可加重或?qū)е赂位杳?進(jìn)行右側(cè)臥位清潔灌腸。由于右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的部位，也是腸道異常菌叢繁殖旺盛、內(nèi)毒素產(chǎn)生最多的部位，因而灌腸液必需到達(dá)該處，以消除其內(nèi)容物，降低該處的pH值，減少毒物生成和吸收［3］。

2.1.2 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) 由于肝硬化時(shí)單核吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并經(jīng)由腸壁進(jìn)入腹膜腔，加之門腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等因素，導(dǎo)致患者易并發(fā)大腸桿菌敗血癥、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等，以自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，并易出現(xiàn)中毒性休克。因此，除了采取上述的灌腸和導(dǎo)瀉外，必要時(shí)可應(yīng)用腸道抑菌劑，抑制腸道菌叢，能有效地減少毒性代謝產(chǎn)物的生成。臨床常用口服新霉素0.5或卡那霉素 0.5，3/d。

2.2 加強(qiáng)飲食管理，預(yù)防上消化道出血和肝昏迷

2.2.1 去除誘因 患者飲食不當(dāng)引發(fā)食道胃底靜脈破裂出血是誘發(fā)上消化道出血的的主要誘因，因此護(hù)理上做好飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防上消化道出血和肝昏迷有著至關(guān)重要的作用。患者日常飲食以流質(zhì)和半流質(zhì)為好，要避免食物或藥物對(duì)食管黏膜的損傷，注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，避免過(guò)饑或暴飲暴食，切忌粗糙、質(zhì)硬、刺激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣過(guò)多的食物、飲料。

2.2.2 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育 失代償期肝硬化患者肝代謝功能下降，使患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)85%以上。表現(xiàn)為以蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良為主。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)管理的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)疾病康復(fù)愈合的重要性，指導(dǎo)其給予積極配合，才能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)消耗，加速肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，從而促使臨床癥狀好轉(zhuǎn)［4］。

2.2.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注重補(bǔ)充蛋白質(zhì)和碳水化合物補(bǔ)給

失代償期肝硬化除出血患者外，均應(yīng)在不加重肝臟與消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的前提下，適當(dāng)提高蛋質(zhì)供給量。早餐將糧食、蔬菜、雞蛋同時(shí)攝入，中晚餐確保糧食、豆類食物、肉類食物和蔬菜的同時(shí)攝入。本干預(yù)組9例合并肝性腦病的患者，我們根據(jù)個(gè)體情況給予會(huì)理限制蛋白質(zhì)攝入［0.8～1.0 g/(kg·d)］，對(duì)無(wú)明顯肝昏迷癥狀者，不過(guò)度限制蛋白質(zhì)的攝入，但禁忌一次攝人大量蛋白質(zhì)，以免病情惡化。補(bǔ)充碳水化合物與補(bǔ)充蛋白質(zhì)同樣重要［5］，因?yàn)槿绻芰繑z入不夠，攝人的蛋白質(zhì)首先會(huì)提供熊量，并使肝臟代謝產(chǎn)氨，增加肝臟負(fù)擔(dān)。

2.2.4 出血患者飲食調(diào)護(hù) 肝硬化出血患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝人，以免誘發(fā)肝昏迷。尤其當(dāng)血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增量，并應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。在出血期間應(yīng)禁食禁飲;出血停止2～3 d后可開(kāi)始進(jìn)食，先少量多次飲用糖鹽水，然后過(guò)渡到流質(zhì)飲食(如米湯、藕粉);流質(zhì)飲食1～2 d后可改為半流質(zhì)(如片湯、蛋羹、米粥等);3～5 d后可進(jìn)軟食，另外不能進(jìn)食損傷胃黏膜的藥物，如潑尼松、利血平等，不能喝熱開(kāi)水，避免熱食物導(dǎo)致胃黏膜血管擴(kuò)張加重出血［6］。

2.3 嚴(yán)密觀察消化道臨床癥狀 觀察消化道癥狀和體征是早期發(fā)現(xiàn)上消化道出血和肝性腦病及感染的主要措施。主要觀察患者的生命體征、出血的先兆、嘔吐物的性量、大便的性狀、腹部體征有無(wú)腹膜炎征象、皮膚顏色有無(wú)黃疸表現(xiàn)、意識(shí)、性格行為的改變和及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素和潛在的危險(xiǎn)因素，如消化道出血、感染、功能性腎功能不全、休克、低血鉀等，詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)肝硬化失代償期患者進(jìn)行有針對(duì)性的消化道護(hù)理干預(yù)是提高患者生存質(zhì)量的重要措施。另外實(shí)施消化道管理需要對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)管理的健康教育也是本病康復(fù)和痊愈的關(guān)鍵。失代償期肝硬化患者的焦慮抑郁情緒與消化道的功能狀態(tài)有密切聯(lián)系，因此做好心理護(hù)理，可為長(zhǎng)期、有效地控制病情發(fā)作奠定良好的基礎(chǔ)。我們通過(guò)護(hù)理使本組42例患者的病情得到了明顯的改善，情緒障礙得以糾正，防止了病情加重，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長(zhǎng)肝硬化患者的生存期，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量。因此，對(duì)肝硬化失代償期老年患者進(jìn)行有針對(duì)性的消化道護(hù)理干預(yù)是臨床值得加強(qiáng)的重要環(huán)節(jié)。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:226.

［2］成軍，張玲霞，斯崇文，等.第十次全國(guó)病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要·病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19(1):56-62.

［3］沈麗萍，閆彩紅，邊競(jìng)杰，蘇文萍，劉世芬.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在預(yù)防肝性腦病中的作用.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(7):78-79.

［4］達(dá)小萍.肝硬化失代償期老年患者的營(yíng)養(yǎng)管理.現(xiàn)代臨床與護(hù)理，2009，8(4):33-34.

［5］丁惠國(guó).肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝異常與營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2002，10(4):282-283.

［6］劉小林.肝硬化并發(fā)上消化道出血的誘因分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理.實(shí)用心肺腦血管病雜志，2009，17(1):53-54.