王伏芬

心肌血氧供需失衡和血栓形成是導(dǎo)致心絞痛的重要病理生理機(jī)制。影響心肌供氧的因素包括冠狀動(dòng)脈阻力、灌注壓、側(cè)支循環(huán)和心室舒張時(shí)間，以冠狀動(dòng)脈阻力影響最為重要。當(dāng)心肌供氧不足或心肌耗氧量增多時(shí)即可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。因此，治療上的主要途徑是“開(kāi)源節(jié)能”，即增加心肌血氧供應(yīng)，降低心肌耗氧。目前符合這種要求的藥物主要有三類(lèi):β-阻滯劑、硝酸鹽和鈣離子拮抗劑。要充分發(fā)揮這些藥物的作用，注意患者不同臨床的特點(diǎn)，合理地運(yùn)用藥物治療心絞痛。這樣不但能減輕發(fā)作時(shí)的疼痛，還能有效保護(hù)心臟，預(yù)防心絞痛心機(jī)梗死發(fā)作，防止病情惡化。要點(diǎn)如下。

1 針對(duì)心絞痛的病理基礎(chǔ)選擇用藥

勞力性心絞痛是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生，休息后緩解。其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠狀動(dòng)脈固定狹窄。耗氧量的增加是供需矛盾的主要方面，治療應(yīng)針對(duì)性的降低心肌耗氧量。在這方面，β-阻滯劑比較理想，其能減慢心率，降低心肌收縮力，使心肌耗氧量減少，故應(yīng)首選。而鈣離子拮抗劑硝苯啶，一方面對(duì)已形成固定狹窄的冠狀動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張作用，但對(duì)狹窄動(dòng)脈周?chē)墓跔顒?dòng)脈大幅度擴(kuò)張，從而使側(cè)支循環(huán)從患側(cè)向健側(cè)倒流(竊流現(xiàn)象)，使缺血區(qū)血流進(jìn)一步減少;另一方面，小動(dòng)脈擴(kuò)張后引起反射性心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，血中兒茶酚胺增高，心肌耗氧量增加，故單純選用不利于勞力性心絞痛的控制，甚至導(dǎo)致部分患者心絞痛惡化。

自發(fā)性心絞痛與心肌需氧量無(wú)明顯關(guān)系，在休息狀態(tài)下發(fā)生，其病理生理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣，使血氧供應(yīng)減少，不能滿(mǎn)足心肌正常血氧需求，發(fā)生心絞痛。治療應(yīng)針對(duì)性的選用能夠解除冠狀動(dòng)脈痙攣的鈣離子拮抗劑和硝酸鹽類(lèi)藥物，而β-阻滯劑能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，不易單獨(dú)選用。

混合性心絞痛有勞力性和自發(fā)性心絞痛混合兩個(gè)特點(diǎn)，由冠狀動(dòng)脈的病變使冠狀動(dòng)脈血流貯備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，既有冠狀動(dòng)脈臨界性狹窄，又有冠狀動(dòng)脈痙攣，故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3類(lèi)藥物。

1.1 根據(jù)發(fā)作規(guī)律，調(diào)整用藥時(shí)間 變異型心絞痛發(fā)作多見(jiàn)于后半夜或凌晨睡眠欲醒或醒后時(shí)，應(yīng)睡前服藥，甚至凌晨叫醒患者服藥。有些患者晨起后首次勞力型心絞痛，即晨起后輕微活動(dòng)出現(xiàn)心絞痛，在中午或下午參加重勞動(dòng)而不引起發(fā)作，這類(lèi)患者應(yīng)注意起床前用藥。如患者在排便時(shí)出現(xiàn)心絞痛，應(yīng)在排便前先含化硝酸甘油。

1.2 根據(jù)病情需要用藥，注意避免不良反應(yīng) 根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，估計(jì)病情的嚴(yán)重程度。輕者可僅給予保健性藥物和硝酸甘油或硝異梨醇，重者可聯(lián)合用藥。抗心絞痛藥硝酸酯可與β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，較好的配合為飯前服β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑，飯后服硝異梨醇。硝苯啶與β-阻滯劑聯(lián)用可增加療效，而副作用相互抵消;但異搏定與β-阻滯劑副作用相同，都具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)作用，禁忌聯(lián)合使用靜脈制劑，否則會(huì)引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能減退，甚至停搏，口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用也應(yīng)極謹(jǐn)慎。

1.3 合并其他病癥時(shí)，選擇藥物應(yīng)權(quán)衡利弊 伴有心力衰竭者，應(yīng)避免使用β-阻滯劑，而選用硝酸酯和(或)硝苯啶，但應(yīng)注意有無(wú)血壓下降和心動(dòng)過(guò)速。伴有高血壓時(shí)宜選用β-阻滯劑硝苯啶并可合并應(yīng)用硝酸酯。伴有室性或室上性快速心律失常的心絞痛患者可選用β-阻滯劑或異搏定，但預(yù)激綜合征并發(fā)房顫、房撲者不易使用。有病竇綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，適用硝酸酯和硝苯啶，不用β-阻滯劑、異搏定和硫氮艸卓酮。急性心肌梗死存活者再發(fā)心絞痛，使用β-阻滯劑有一定的預(yù)防再梗死和猝死的作用。

1.4 注意個(gè)體差異，切忌千篇一律 目前心絞痛治療存在的最大問(wèn)題是劑量偏小，千篇一律。有的藥物治療劑量范圍很大，如心得安口服用量30～180 mg/d，劑量上下限相差6倍，而靜滴硝酸甘油的劑量為20～200ug/min，相差10倍，故治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量，直至取得滿(mǎn)意療效，而不出現(xiàn)明顯副作用為止。

1.5 注意對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的強(qiáng)化治療 不穩(wěn)定型心絞痛比穩(wěn)定型心絞更容易惡化為心肌梗死，猝死的危險(xiǎn)性增大，故應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈綜合征的一種嚴(yán)重形式收入冠心病監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行強(qiáng)化治療。β-阻滯劑可減少心肌梗死及猝死的發(fā)生，對(duì)控制癥狀有效，應(yīng)重視應(yīng)用。靜脈滴注硝酸甘油可迅速控制發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)為粥樣斑塊的破裂、血小板聚集及血栓形成，所以在沒(méi)有禁忌證的情況下，應(yīng)積極使用抗血小板藥物阿司匹林和抗凝藥物如肝素。大量研究表明，溶栓治療對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛有害無(wú)益，不但不能改善冠狀動(dòng)脈造影所見(jiàn)的病變程度及不穩(wěn)定性，反而增加了心肌梗死及猝死的發(fā)生率，故不穩(wěn)定型心絞痛，不主張溶栓治療。