李 珍

河南商丘市婦幼保健院 商丘 476000

妊高征(pregnancy-induced hypertension,PIH)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒病殘率及病死率的重要原因之一。妊高征病因的研究一直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的重要研究課題[1]。其發(fā)病率雖低,但病情危重,嚴(yán)重威脅著母嬰安全。早期癥狀易被忽略,處理上亦與一般心衰有所不同。我院 2005-06～2009-06收治30例妊高征心臟病患者,現(xiàn)對(duì)有關(guān)診斷治療探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)妊娠高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及妊娠高血壓心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],我院2005-06～2009-06住院產(chǎn)婦中,發(fā)生妊高征800例,其中妊高征性心臟病30例,占同期妊高征的3.8%。年齡20～40歲,平均 28歲。初產(chǎn)婦 20例,經(jīng)產(chǎn)婦10例。孕周＜32周 1例,32～36+6周8例,≥37周21例。

1.2治療方法在治療重度妊高征的基礎(chǔ)上,用酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜滴,根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。呋塞米20 mg靜脈推注,4～6 h重復(fù)應(yīng)用。強(qiáng)心劑用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄糖20 ml中緩慢靜脈推注,每4～6h重復(fù)給藥,0.2～0.4 mg,總量不超過 1.2 mg,吸氧、半臥位。分娩方式：經(jīng)積極治療控制心衰后24 h或以上,及時(shí)終止妊娠,30例中剖宮產(chǎn)分娩25例(83.3%),陰道自然分娩5例(16.7%)。

1.3臨床表現(xiàn)本組早期表現(xiàn)3例有干咳,常以夜間明顯;胸悶2例,早期表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸,夜間胸悶不能平臥。本組17例發(fā)病急劇,表現(xiàn)為急性左心衰竭和急性肺水腫表現(xiàn),呼吸困難、氣促、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰。體檢檢查：心臟叩診18例有不同程度心臟擴(kuò)大,30例在靜息時(shí)心率＞110次/min,呼吸＞24次/min,2例出現(xiàn)奔馬律,16例心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音;22例心電圖表現(xiàn)為低血壓、T波低平或倒置、ST段抬高;8例心電圖表現(xiàn)為心動(dòng)過速;24例X線檢查見心影擴(kuò)大和肺水腫。

2 結(jié)果

妊高征性心臟病30例中,孕產(chǎn)婦死亡1例(3.33%)。產(chǎn)后出血1例。圍生兒30例中早產(chǎn)8例(26.7%),胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩3例(10%),胎兒宮內(nèi)窘迫9例(30%)。

3 討論

妊高征心臟病屬于低排高阻型,治療原則應(yīng)當(dāng)以降低心臟前后負(fù)荷為主,其次增加心肌收縮力,待心衰控制后去除病因及時(shí)終止妊娠[3]。

血管擴(kuò)張劑酚妥拉明是α受體阻滯劑,擴(kuò)張動(dòng)脈作用強(qiáng),兼擴(kuò)張靜脈,對(duì)高阻低排合并肺水腫的心衰有效,可作為首選[4]。經(jīng)常規(guī)使用,30例中均達(dá)到滿意效果。若效果不滿意,可使用硝普鈉,使形態(tài)恢復(fù),嚴(yán)重者須二次手術(shù)。其預(yù)防：首先,術(shù)前分離范圍標(biāo)志準(zhǔn)確,可讓患者取立位劃標(biāo)志線,不能取仰臥位劃線;其次,分離假體腔隙的大小應(yīng)與假體相適應(yīng),不可過大,過大易造成假體游走不固定;第三,乳房?jī)?nèi)下方腔隙要分離充分,外上方腔隙分離不可過度,防止假體向外上方移位;第四,術(shù)后乳房塑形包扎固定要牢,時(shí)間要長(zhǎng),一般1周左右。

我們主張?jiān)跀U(kuò)張血管并降壓的基礎(chǔ)上,強(qiáng)心、利尿治療,能進(jìn)一步減輕心臟前負(fù)荷,增強(qiáng)心肌收縮力,改善循環(huán)。產(chǎn)科處理：妊高征心臟病心衰一旦控制,應(yīng)積極終止妊娠。本組37例心衰患者(除產(chǎn)后發(fā)生心衰8例)均于控制心衰6～8 h及時(shí)終止妊娠。以連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)為最佳選擇。因?yàn)榉置鋾r(shí)子宮每收縮1次,回心血量增加約500 ml,心排血量也增加20%,動(dòng)脈壓增加1.3～2.4kPa[4],而且第2產(chǎn)程宮縮頻繁,屏氣用力時(shí)腹壓增高,全身肌肉收縮,增加了回心血量和外周阻力,容易發(fā)生或再次發(fā)生心衰。硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng),使麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張,回心血量下降,減輕了心臟的前后負(fù)荷和心肌耗氧,保護(hù)心功能。

妊高征性心臟病的病理特點(diǎn)是心臟排出量降低和外周血管阻力增高。治療原則是在擴(kuò)張血管、減輕血管負(fù)擔(dān)、解痙降壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等綜合治療[3-4]。我院在應(yīng)用硫酸鎂的同時(shí)給予酚妥拉明,酚妥拉明具有擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管的作用,若治療不滿意可加用硝酸甘油0.5 mg舌下含服。西地蘭24 h總量不超過1.2 mg。預(yù)防妊高征性心臟病的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并積極治療妊高征,糾正貧血及低蛋白血癥,嚴(yán)格掌握擴(kuò)容指征,注意輸液的種類、量和速度。孕期做好宣傳,加強(qiáng)圍生期保健,做好孕期監(jiān)護(hù)。

[1]范敏,王海波,呂秋蘭.妊娠高血壓綜合征性心臟臨床分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(3)：220-221.

[2]張延麗,成要平.妊娠高血壓綜合征性心臟病46例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,1(9)：555-556.

[3]薛仙果.妊娠高血壓綜合征性心臟病16例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(1)：71-72.

[4]王澤華.妊娠高血壓綜合征性心臟病[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(5)：260-261.