楊賽云

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一,在腫瘤患者中大約10%～20%會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀是逐漸加重的局部疼痛,晚期可有病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫,甚至出現(xiàn)高鈣血癥等骨相關(guān)事件(SRE)[1]。這些癥狀會不同程度地影響患者的活動能力,增加痛苦,降低生活質(zhì)量。目前治療骨轉(zhuǎn)移瘤的雙膦酸鹽是公認(rèn)的有效藥物。擇泰是第三代雙膦酸鹽,其生物活性已被臨床前試驗證實,是至今己發(fā)現(xiàn)的藥物中抗骨吸收能力最強的[2]。本院對2006年8月至2009年3月45例惡性腫瘤引起的骨轉(zhuǎn)移患者使用擇泰,獲得滿意的效果。現(xiàn)將報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者,男26例,女19例;年齡32～78歲,中位年齡 55歲;肺癌15例,乳腺癌12例,消化道腫瘤14例,其他腫瘤4例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤,經(jīng)X線、CT、MRl或骨ECT證實為骨轉(zhuǎn)移,并伴有相應(yīng)部位明顯骨痛;近2周未接受化療或觀察部位未接受放療者,以及經(jīng)內(nèi)分泌治療無效者;校正后血清鈣值不低于正常值者;肝、腎功能測量值≤1.5倍正常值上限且心電圖無明顯異常者;KPS評分≥50分,預(yù)計生存期≥3個月。

1.2 治療方法 注射用擇泰4mg加生理鹽水100mL稀釋,靜脈滴注30分鐘,每21天1次,治療2個周期評價療效。

1.3 止痛療效評價標(biāo)準(zhǔn) WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[3]:0級:無疼痛;1級:輕度,疼痛可忍受,能正常生活,睡眠不受影響;2級:中度,疼痛明顯,不能忍受,睡眠受干擾,要求服用鎮(zhèn)痛藥物;3級:重度,疼痛劇烈不能忍受,需要鎮(zhèn)痛藥物,睡眠嚴(yán)重受干擾,可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。顯效:疼痛減輕2級;有效:疼痛減輕1級;無效:疼痛不減輕或加重。有效率為顯效加有效。

1.4 活動能力分級及療效評價標(biāo)準(zhǔn) ECOG評分標(biāo)準(zhǔn):0級:活動能力完全正常;1級:能自由走動及從事輕體力活動,包括一般家務(wù)或辦公室工作,但不能從事較重的體力活動;2級:能自由走動及生活自理,但已喪失工作能力,日間不少于一半時間可以起床活動;3級:生活僅能部分自理,日間一半以上時間臥床或坐輪椅;4級:臥床不起,生活不能自理。顯效:活動能力提高兩級或以上;有效:活動能力提高一級;無效:活動能力未提高或下降。

2 結(jié) 果

2.1 止痛效果 45例患者治療后骨痛明顯緩解和完全緩解13例,中度緩解23例,輕度緩解 5例,未緩解4例?？傆行?0%。

2.2 活動能力改善情況 45例中活動能力提高2級以上的有11例,提高1級的有22例,未提高或減弱的有12例?？傆行?3.33%(33/45)。

2.3 不良反應(yīng) 發(fā)熱17.7%(8/45),骨關(guān)節(jié)疼痛13.3%(6/45),消化道反應(yīng)8.8%(4/45)。血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等均無明顯異常。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 惡性腫瘤引起的骨轉(zhuǎn)移患者,大多數(shù)均經(jīng)過多次治療且效果不佳,對治療前景信心不足,同時SRE給患者帶來的疼痛,易引起焦慮、恐懼、緊張的心理;軀體移動障礙及自理缺陷的存在,對患者自身形象造成了傷害[4];護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心和同情心,主動關(guān)心患者,及時了解患者的心理情況,給予心理上的安慰及鼓勵,必要時可請相關(guān)患者進(jìn)行現(xiàn)身說法。向患者說明藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及應(yīng)對措施使患者有足夠的心理準(zhǔn)備。

3.2 飲食指導(dǎo) 由于長期的疾病折磨,導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,指導(dǎo)患者進(jìn)食符合患者口味的高營養(yǎng)易消化飲食,如魚湯、蝦、新鮮的水果及蔬菜,多飲水每日2000mL,少量多餐,細(xì)嚼慢咽,及時了解患者進(jìn)食情況,必要時按醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)療法。

3.3 防止病理性骨折 囑患者臥硬板床,根據(jù)病情及病變部位給予腰托和頸托:注意避免強烈震動及碰撞,對臥床者指導(dǎo)其保持正確體位,翻身時可2人或3人翻身,改變體位動作緩慢;鼓勵并協(xié)助患者適當(dāng)離床活動,以防止肌肉萎縮、墜積性感染、褥瘡等;囑患者避免劇烈運動及負(fù)重,防止跌倒、墜床,必要時加護(hù)欄。本組患者治療期間未發(fā)生病理性骨折。

3.4 治療前護(hù)理 護(hù)理人員掌握藥物的性能、適應(yīng)證、注意事項及不良反應(yīng),做好相應(yīng)的措施。藥品一般冰箱保存,使用前將溶液恢復(fù)至室溫,藥物經(jīng)溶解、稀釋,至最后使用全過程不能超過24小時。據(jù)報道,應(yīng)用雙膦酸鹽治療可發(fā)生骨壞死(主要是頜骨壞死),這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后[5]。因此,叮囑患者在擇泰治療期間應(yīng)盡量避免口腔外科治療。

3.5 治療中的護(hù)理

3.5.1 靜脈通路的選擇 擇泰對細(xì)胞色素P450有輕度的抑制作用,它不能與含鈣離子的藥物共同輸液,因為擇泰能和鈣離子形成絡(luò)合物,使輸液中出現(xiàn)沉淀[1]。單獨使用輸液通路,在使用藥物前后均使用生理鹽水50mL沖洗管道,避免造成浪費,又可減輕對局部血管的刺激。采用BD公司生產(chǎn)的外周靜脈留置針行外周靜脈留置術(shù)并予留置,液體結(jié)束后予拔除置管。

3.5.2 嚴(yán)格控制輸液速度 每分鐘50滴,30分鐘完成輸液。輸液過程中觀察有無藥液滲漏,注射部位有無紅腫、疼痛、皮疹等,發(fā)現(xiàn)不適及時告知醫(yī)生處理。本組45例患者均無發(fā)生藥液外滲及紅腫疼痛等情況。

3.6 治療后的護(hù)理

3.6.1 發(fā)熱 本組患者中發(fā)熱最高達(dá)39℃,遵醫(yī)囑給予藥物降溫,并在頭部、腋下和腹股溝處放置冰袋:仍持續(xù)高熱的患者,用溫水擦浴;待體溫降至38℃時暫停降溫,囑其臥床休息,必要時給予補液。飲食以清淡為主,給予高熱量流質(zhì)飲食。

3.6.2 骨關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理 根據(jù)患者的主訴,分析其疼痛程度及疼痛規(guī)律,密切觀察在治療前和治療結(jié)束1周后的疼痛情況,記錄疼痛的級別,尤其注意評估疼痛緩解情況。對治療后疼痛有所緩解者,給予及時鼓勵和做相應(yīng)的健康指導(dǎo):對少數(shù)治療效果不佳者,按世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯止痛原則輔以藥物止痛治療,根據(jù)患者的個體差異調(diào)整給藥時間及劑量,控制疼痛。同時鼓勵患者參加一些有益的活動,如看電視、聽音樂、下棋、聊天等,以便分散其注意力,有益于減輕疼痛。本組患者經(jīng)上述治療后除4例未緩解,其余均有效緩解。

3.6.3 消化道反應(yīng) 本組發(fā)生的胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕度的納差、惡心、嘔吐等癥狀,尤以體質(zhì)虛弱和精神負(fù)擔(dān)較重者癥狀明顯,因此,化療前后分別按醫(yī)囑給予鹽酸格雷司瓊3mg靜脈注射,以預(yù)防或減輕胃腸道反應(yīng)。同時指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食,多吃含纖維素高的蔬菜和水果,預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.6.4 其他 有報道用藥時出現(xiàn)心動過緩病例[6],經(jīng)處理,癥狀在24～48小時內(nèi)全部消退,無任何后遺癥。但本組均未發(fā)生,主要做好用藥前的宣教及心理護(hù)理,輸液中加強巡視,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告。用藥后需要監(jiān)測患者血清中鈣、磷、鎂以及血清肌酐水平,如出現(xiàn)血鈣降低,唇周、四肢發(fā)麻,應(yīng)及時給予補鈣。本組患者用藥期間血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖均正常,未發(fā)生低血鈣、低血磷癥狀。

本組擇泰緩解骨痛的有效率為80%,活動能力改善73.3%,生活質(zhì)量明顯提高,且未發(fā)現(xiàn)不能耐受的毒副反應(yīng),也無明顯的心肝腎毒性及血象改變。因此,擇泰治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移療效肯定,臨床使用方便,在腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療中具有良好的臨床應(yīng)用前景。作為護(hù)理人員因嚴(yán)格掌握使用方法、注意事項,做好患者心理護(hù)理,安全護(hù)理,健康教育及用藥觀察,保證患者順利完成治療。

[1] 宋恕平,梁軍,苗志敏.中國臨床腫瘤教育專輯.青島:中國海洋大學(xué)出版社,2005:8

[2] 周寶寧,曹秀峰,田韌,等.含泰素兩藥聯(lián)合方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌的對比觀察.腫瘤學(xué)雜志,2004,10(5):345

[3] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:784

[4] 方強.危重病護(hù)理學(xué).杭州:浙江大學(xué)出版社,2001:185

[5] King A E,Umland Em.Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous or oral bisphosphonates.phar maeo theapy,2008,28(5):667

[6] 馬成青,張婕,尚玉芬.唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛的臨床觀察與護(hù)理.實用醫(yī)技雜志,2006,13(23):4169