韓德山 鄔仲鑫

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

胰腺囊腫分為先天性或獲得性兩種,稱真性或假性囊腫。胰腺的真性囊腫是先天性囊腫(congenital cyst),約占胰腺囊腫的10%:胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)占全部胰腺囊腫的90%左右。腹部外傷,急、慢性胰腺炎是其假性囊腫形成的主要原因。由于該病很容易混淆診斷而導(dǎo)致治療延誤,因此,及時、準(zhǔn)確地作出診斷尤為重要?，F(xiàn)對30例小兒胰腺囊腫樣改變進(jìn)行分析,以提供臨床診斷思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院外科2001年3月～2008年9月間共收治小兒胰腺囊腫30例,其中男18例,女12例;年齡4～13歲,平均(6.23±4.56)歲。臨床表現(xiàn):腹部外傷史15例,腹痛21例,嘔吐、腹脹6例,腫塊19例。30例患兒均經(jīng)B超及CT證實胰腺有囊腫樣改變,部分病例囊壁不規(guī)則增厚。經(jīng)病理證實,6例為真性囊腫,24例為假性胰腺囊腫。

1.2 手術(shù)治療 30例患兒全部行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫位于胰腺體尾部22例,尾部6例,頭部2例,囊腫直徑約6～15cm。6例真性囊腫,行囊腫及部分胰腺切除,手術(shù)時間1.43～2.34小時,平均(1.63±0.42)小時:術(shù)前血、尿淀粉酶均正常,術(shù)中測囊液淀粉酶亦在正常值范圍;術(shù)后住院8～25天,平均(17.2±5.24)天。24例假性囊腫患兒,19例行囊腫空腸Roux-Y吻合,5例行囊腫外引流術(shù)。術(shù)前血淀粉酶均有不同程度的升高,手術(shù)時間2.6～3.41小時,平均(2.75±0.45)小時:術(shù)后住院12～19天,平均(13.75±1.71)天。

1.3 結(jié)果 30例患兒均痊愈出院。5例行外引流術(shù)患兒,2例發(fā)生胰瘺,術(shù)后2～4周拔出引流管。術(shù)后隨訪1～3年,4例患兒出現(xiàn)粘連性腸梗阻,其中2例行粘連松解術(shù),2例經(jīng)保守治療后緩解;術(shù)后B超或CT檢查隨訪未見有囊腫復(fù)發(fā);經(jīng)短期低脂飲食過渡后,飲食結(jié)構(gòu)均正常。2例術(shù)后有間隙性輕微腹痛,少有嘔吐,3個月后癥狀消失。

2 討 論

2.1 病因 在小兒胰腺囊腫樣改變疾病中主要有胰腺真性囊腫、假性囊腫和胰腺腫瘤。胰腺真性囊腫由先天性胰腺發(fā)育異常引起,臨床罕見。它通常為單一囊腔,內(nèi)覆上皮細(xì)胞,囊液多為無酶活性的淡黃色透明液,而胰腺假性囊腫臨床最為多見,占全部胰腺囊腫的90%左右[1]。胰腺外傷、感染或胰管阻塞為其主要原因。其囊壁為肉芽組織、纖維組織及含鐵血黃素,壁內(nèi)無上皮細(xì)胞,體檢有時可在上腹或左上腹觸及包塊。B超和CT檢查能顯示包塊位置、大小、壁的厚度以及與周圍臟器的關(guān)系。治療取決于臨床癥狀、囊腫大小以及有無合并癥。

2.2 診斷 本病臨床表現(xiàn)多樣,取決于囊腫大小及有無并發(fā)癥,但上腹包塊為本病所共有。典型病例依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),配合B超及CT檢查多可確診。本組術(shù)前確診23例,正確率76.67%,另7例因囊腫位于胰腺體尾部,囊腫呈多房性,且包塊呈混合性,術(shù)前不能確診,通過手術(shù)探查證實。消化道癥狀多系囊腫壓迫胃腸所致。發(fā)熱則為胰腺炎癥或繼發(fā)感染的表現(xiàn)。本組都具有上腹包塊,其特點是位于左上腹,近似半球形,表面光滑,較固定,有囊性感,若無繼發(fā)感染邊界尚清且多無壓痛。因此對有腹部外傷或胰腺炎史兒童,若病情持續(xù)不緩解并出現(xiàn)上腹包塊,應(yīng)該考慮本病而作相應(yīng)的輔助檢查。如何區(qū)別胰腺真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤,這在臨床上非常困難,盡管目前B超、CT、MRI、ERCP等檢查手段正在被廣泛應(yīng)用,在一定程度上對診斷有很大的幫助,但對區(qū)別假性囊腫和具有一定潛在惡變可能的良性囊腫則幾乎不可能。因此,囊腫壁的病理檢查就顯得意義重大,尤其對外科醫(yī)生在術(shù)中決定手術(shù)方案起到關(guān)鍵作用。但是,許多病理診斷的得到需要做很多的酶標(biāo)測試,一般需要數(shù)天甚至數(shù)周時間,因此,在鑒別困難時應(yīng)盡可能地施行囊腫或囊性腫瘤切除術(shù)。

2.3 手術(shù) 對于真性囊腫的治療原則上應(yīng)行囊腫切除術(shù),其手術(shù)方式以切除囊腫為最終目的。單發(fā)的孤立囊腫宜采用單純囊腫切除術(shù)或應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行囊腫切除術(shù);而胰體尾多發(fā)性囊腫則采用胰體、尾切除術(shù)。對于癥狀不明顯的胰腺囊腫,特別是多囊性胰腺囊腫或胰腺囊腫體積較小(直徑＜5cm)者可暫不手術(shù)[2]。術(shù)中應(yīng)常規(guī)做冰凍切片,以防囊腺癌失去根治機(jī)會。本組6例真性囊腫,5例單純性囊腫行囊腫切除術(shù),1例為胰體尾囊腫,體積較大,行胰體、尾切除術(shù)。對于假性囊腫的治療原則,并非所有的PPC都需要手術(shù)治療,但手術(shù)干預(yù)仍是目前最主要的治療手段。不同文獻(xiàn)報道的急性胰腺炎后假性囊腫自然消退率差異范圍很大[3],多數(shù)文獻(xiàn)報告此種假性囊腫的自然消退率在50%以上。急性PPC自然消散發(fā)生率為8%～70%[4],囊腫直徑＞6cm者自行吸收的可能性較小[5]。但小兒外傷性胰腺假性囊腫與成人有明顯不同,表現(xiàn)在假性囊腫出現(xiàn)率高,且約有一半可逐漸被吸收。因此,一方面應(yīng)避免不必要的早期剖腹探查,另一方面也應(yīng)認(rèn)識到過長時間保守治療可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生。目前有學(xué)者認(rèn)為[6],診斷假性囊腫后應(yīng)進(jìn)行4～6周的觀察,如無消退,再考慮手術(shù)治療。此外,在觀察期間囊壁可逐漸成熟,從而提高了手術(shù)的安全性。手術(shù)方式為囊腫切除、內(nèi)引流如囊腫空腸吻合術(shù)或外引流等。內(nèi)引流術(shù)是治療假性囊腫最理想的手術(shù)方法,手術(shù)方式包括單純囊腫切除術(shù)、囊腫胃吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和囊腫十二指腸吻合術(shù)。本組24例假性囊腫患兒,行囊腫空腸Roux-en-Y吻合19例,囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù),復(fù)雜費時但效果肯定,應(yīng)注意以下幾點:(1)選擇囊腫低位吻合,吻合口足夠大(5cm);(2)切除部分囊壁,并發(fā)感染時需加外引流。5例行囊腫外引流術(shù),外引流術(shù)簡單而安全,其不足之處是術(shù)后發(fā)生胰瘺,復(fù)發(fā)率及病死率較高,病程也較長[7]。一股適用于囊腫巨大、囊壁薄、吻合后有破裂危險或全身情況差無法耐受內(nèi)引流術(shù)者。本組5例假性囊腫行囊腫外引流術(shù)后2例發(fā)生胰瘺。導(dǎo)管引出腹壁,因而易造成外瘺長期不愈,致大量的電解質(zhì)丟失。在治療過程中,需注意水電解質(zhì)平衡及加強營養(yǎng)支持治療。如何評價內(nèi)、外引流這兩種手術(shù)方法,Boerma等[8]報道了治療15例胰腺假性囊腫患兒,8例行內(nèi)引流術(shù),7例施行外引流術(shù),均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,僅外引流術(shù)組4例患兒因胰腺皮膚屢管形成而延遲出院。Loungnarath等[7]總結(jié)治療21例胰腺假性囊腫患兒,認(rèn)為經(jīng)皮穿刺引流簡便易行,療效肯定。較小的假性囊腫、胰尾部囊腫適合單純囊腫切除術(shù)。

總之,腹部外傷,急、慢性胰腺炎是引起小兒胰腺囊腫樣改變和假性囊腫形成的最主要原因。B超和CT檢查為主要診斷和隨訪手段,仔細(xì)檢查囊腫和囊壁在CT每一個層面的席位改變,有助于區(qū)別真性囊腫、假性囊腫和囊腫樣改變的胰腺腫瘤,提高手術(shù)前的疾病診斷率,確定相應(yīng)的治療方案,提高手術(shù)效果,手術(shù)中的病理診斷至關(guān)重要,它直接決定了手術(shù)方案的最終確定。對于真性囊腫多以囊腫切除為主,假性囊腫以內(nèi)引流術(shù)為最理想。

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