黃 勤 林敏華 丁錦秀 葉咸德 張金順

(臺州醫(yī)院,浙江 臨海 317000)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是一種嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠期合并癥,臨床上并不常見,但近年來其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。一旦起病進展迅速,并發(fā)癥多,而且病死率高,是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素[1-2]。它可發(fā)生在妊娠各個時期,但以妊娠晚期最為多見。作者回顧性分析了本院收治的24例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料,現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月本院共收治24例妊娠合并急性胰腺炎的患者,所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[3],并在發(fā)病3天內(nèi)入本院接受治療。24例APIP患者中,年齡21～44歲,發(fā)病時孕周＜28周2例,28～38周19例,＞38周3例,其中初產(chǎn)婦17例、經(jīng)產(chǎn)婦7例。病因:膽源性胰腺炎10例,高脂血癥8例,暴飲暴食4例,其他原因(膽囊切除術(shù)后)1例,特發(fā)性(病因不明)1例。分型:妊娠合并重癥急性胰腺炎18例,其中出現(xiàn)全身并發(fā)癥17例(中毒性休克,急性呼吸窘迫綜合征,急性腎功能衰竭,胃腸道出血等),局部并發(fā)癥1例(胰腺假性囊腫),全身并發(fā)癥與局部并發(fā)癥并存7例;余6例為輕癥急性胰腺炎。使用Ranson評分系統(tǒng)11項指標(biāo)對疾病進行早期評估,以Ranson評分3分為界,劃分高分組與低分組。本組資料中 Ranson評分為0～7(平均 3.56±1.64分),其中 ≥3分高分組 Ranson評分為(4.38±1.52),共有18例;＜3分低分組 Ranson評分為(1.24±0.61),共有 6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 24例患者首發(fā)癥狀均為腹痛,以持續(xù)性左上腹部或中上腹部疼痛為主,其中左上腹痛13例、中上腹痛8例、右上腹痛2例、1例主訴右下腹疼痛首診誤診為急性闌尾炎,14例患者疼痛向腰背部及左肩部放射,所有患者均伴有腹脹、惡心、嘔吐。有發(fā)熱者20例,無發(fā)熱者4例,體溫在38℃以上者18例。18例重癥AP(severe acute pancreatitis,SAP)患者中并發(fā)腹水14例,腹腔穿刺可抽出混濁腹水,部分可見脂肪小滴,并發(fā)中毒性休克3例,急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dis-tress syndrome,ARDS)5例。

1.3 輔助檢查 檢查全部病例血清淀粉酶大于正常值3倍以上(100%),為528～2360 U/L(正常值20～140U/L),尿淀粉酶升高23例(95.83%),為860～12400 U/L(正常值0～600 U/L);血糖升高10例(41.67%),為 7.90～18.60mmol/L(正常值3.50～5.90 mmol/L);血鈣降低 13例 ,為0.96～1.84 mmol/L(正常值 2.00-2.60 mmol/L);三酰甘油升高12例,為 2.20～13.66mmol/L(正常值 0.22～1.80 mmol/L);總膽紅素升高14例,為27.80～108.60 μ mol/L(正 常值 5.00-21.00 μ mol/L);白 細(xì)胞升高＞10×109/L、中性粒細(xì)胞百分比＞0.65者20例。全部病例行腹部B超檢查:影像學(xué)提示胰腺不同程度增大、邊界模糊不清,內(nèi)部回聲欠均勻,14例患者可見胰周及腹腔積液,6例患者進一步行MRI檢查。1.4 治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查,均嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,予以禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胰液分泌、全胃腸外營養(yǎng)等綜合處理,部分患者給予中藥灌腸導(dǎo)泄,芒硝外敷治療。治療過程中密切監(jiān)測胎心,注意胎動變化,對有早產(chǎn)征象者給予硫酸鎂抑制子宮收縮及地塞米松促進胎兒成熟處理,低鈣者給予補鈣治療,高血糖者密切監(jiān)測血糖變化,并使用胰島素控制血糖。輕癥患者內(nèi)科保守治療為主,重癥患者根據(jù)病情變化,及時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,術(shù)中加行胰腺被膜切開解壓、胰周及腹膜后引流灌洗術(shù)及壞死胰腺組織切除術(shù),有膽道結(jié)石患者術(shù)中并行膽囊切除、膽管切開取石術(shù)。

2 結(jié) 果

本組24例孕婦均獲隨訪,無死亡病例發(fā)生。6例輕癥胰腺炎患者經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn),胎心監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)有胎兒窘迫征象,其中4例經(jīng)產(chǎn)道自然分娩,2例足月剖宮產(chǎn)。18例重癥胰腺炎患者同樣采用保守治療,其中5例患者病情漸趨好轉(zhuǎn),擇期行產(chǎn)道自然分娩,4例足月單純剖宮產(chǎn);5例出現(xiàn)胎兒急性窘迫,剖宮產(chǎn)術(shù)同時行腹腔置管沖洗引流,其中3例行胰腺壞死組織清除術(shù)及膽總管切開取石、T管引流術(shù),1例行胰腺囊腫引流術(shù),1例行胰十二指腸切除術(shù),整個手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及胎心監(jiān)護。1例患者胎死宮內(nèi),緊急行水囊引產(chǎn),產(chǎn)婦病情進一步惡化,經(jīng)手術(shù)行胰腺被膜切開減壓及腹腔灌洗引流及胰腺壞死組織清除術(shù),術(shù)后并發(fā)腸梗阻,保守治療后好轉(zhuǎn);另3例并發(fā)中毒性休克患者經(jīng)積極抗感染抗休克保守治療,病情無好轉(zhuǎn)后行剖宮產(chǎn)終止妊娠,同時行胰腺被膜切開減壓、壞死組織清除術(shù),其中2例同時行膽囊切除及膽總管切開取石T管引流術(shù)。1例孕周不足28周早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒病房積極救治無效死亡。22例新生兒除胎死宮內(nèi)1例、早產(chǎn)死亡 1例外,余痊愈出院。

3 討 論

妊娠合并急性胰腺炎不常見,確切發(fā)病率報告不一,Alejandro等[4]報道為2.25/10000,可發(fā)生于妊娠的各個時期及產(chǎn)褥期,以妊娠晚期多見[5]。本組24例中,22例發(fā)生在妊娠中晚期,與文獻報道相近。其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,容易誤診,因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷對預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

3.1 APIP的病因 APIP的原因尚不明確,一般認(rèn)為系多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為妊娠期的膽道疾病為首位病因,妊娠期機體內(nèi)分泌變化導(dǎo)致膽道系統(tǒng)發(fā)生了一系列生理改變,孕激素的升高導(dǎo)致膽汁分泌增加,膽固醇含量增高,膽汁內(nèi)的膽鹽、膽固醇比例失調(diào),同時孕激素的增加使膽道平滑肌松弛,膽囊排空能力減弱,隨著妊娠期子宮的逐漸增大,機械性地壓迫十二指腸和膽道系統(tǒng),引起膽汁淤積,致膽汁逆行流至胰管或直接壓迫胰管,增加胰管壓力從而引發(fā)膽源性胰腺炎的發(fā)生。

高脂血癥是APIP的第二位原因。妊娠期受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素等多種激素的影響,膽固醇和三酰甘油明顯升高,大量的三酰甘油在胰腺中被脂肪酶水解成具有毒性作用游離脂肪酸,引起胰腺細(xì)胞急性脂肪浸潤及微循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致胰腺發(fā)生缺血、壞死。Gursoy等[7]報道認(rèn)為肥胖、妊娠期營養(yǎng)增加特別是高脂飲食是APIP的重要誘因。此外,先兆子癇、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、妊娠劇吐、分娩等也是誘發(fā)APIP的不可忽視的因素。本組孕前有慢性膽囊炎合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者10例,孕前切除膽囊1例,發(fā)病前暴飲暴食者4例,可見膽道疾病和油膩飲食仍然是妊娠期急性胰腺炎發(fā)病的主要原因。

3.2 APIP的臨床表現(xiàn) APIP患者一般體態(tài)較肥胖,可有暴飲暴食史,惡心、嘔吐、上腹部疼痛為APIP的3大主要癥狀,以持續(xù)性左上腹部或中上腹部疼痛為主,可伴有發(fā)熱、黃疸、休克和消化道出血等癥狀。輕癥APIP僅有上腹部壓痛、腹脹,無反跳痛;重癥APIP腹部壓痛明顯,并有肌緊張與反跳痛、腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失,移動性濁音陽性。95%的APIP患者血清、尿淀粉酶升高,血清淀粉酶一般于發(fā)病后2～12小時升高,24小時達高峰,持續(xù)3～5天,但淀粉酶的值與胰腺炎的嚴(yán)重程度不成正比,腹腔穿刺檢測腹水淀粉酶診斷意義更大。85%的APIP的患者腹部B超可見胰腺體積增大、回聲減低,且B超對胎兒無影響,可作為首選。雖然CT能反映胰腺腫脹程度、有無壞死、積液等,診斷價值優(yōu)于B超檢查,但考慮到射線對胎兒的影響,CT檢查應(yīng)盡量避免在產(chǎn)前進行。本組24例患者中,所有病例均有淀粉酶不同程度的升高,考慮到正常妊娠期伴有生理性的淀粉酶升高,因此需注意臨床表現(xiàn)及監(jiān)測淀粉酶的動態(tài)變化。同時有膽紅素升高的患者還需警惕膽源性胰腺炎的可能性,超聲檢查有助于進一步檢測。

3.3 APIP的治療 APIP與非妊娠期急性胰腺炎治療原則基本相同[8],一般主張保守治療為主,特別是單純性和非膽源性重癥胰腺炎,包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、止痛解痙、抗感染、抑制胰液分泌、及早應(yīng)用腸外營養(yǎng),滿足母體及胎兒的營養(yǎng)需要,但對高脂血癥者應(yīng)限制脂肪乳劑的應(yīng)用。使用Ranson評分系統(tǒng)可對疾病進行早期評估,本組資料中＜3分低分組6例采取保守治療,母嬰預(yù)后良好;≥3分高分組18例,其中9例保守治療后病情進一步惡化,采取急診手術(shù)終止妊娠。本組資料顯示,隨著Ranson評分的增加,患者發(fā)生MODS和患兒死亡的風(fēng)險在明顯地增加,可見早期的Ranson評分對治療的指導(dǎo)、預(yù)后的評估起重要作用。APIP并非是終止妊娠的指征,在保守治療的同時應(yīng)兼顧藥物與手術(shù)對胎兒的影響。盲目手術(shù)并不能阻止病情發(fā)展,還可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)加重,增加胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染和多器官衰竭發(fā)生的機會[9]。因此手術(shù)指征的掌握非常關(guān)鍵,當(dāng)出現(xiàn)局部壞死性腸瘺、嚴(yán)重的胰周出血等并發(fā)癥、腹腔室間隔高壓綜合征、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)死亡、嚴(yán)重感染并發(fā)多器官功能衰竭[10]等情況,可考慮手術(shù)治療。本組24病例中,15例行剖宮產(chǎn)分娩,其中9例患者因保守治療過程中出現(xiàn)病情惡化,胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,6例同時行胰腺壞死組織清除術(shù),5例行膽總管切開取石、T管引流術(shù),1例行胰腺囊腫引流術(shù),1例行胰十二指腸切除術(shù),母嬰均獲救。APIP患者的治療過程中,應(yīng)以保全孕婦的生命為首要目標(biāo),在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上,病情惡化或無明顯緩解者應(yīng)及時行外科手術(shù)治療。手術(shù)包括適時終止妊娠、對胰腺壞死組織的直接清除以及與胰腺炎相關(guān)的膽道手術(shù)。終止妊娠一般應(yīng)選擇剖宮產(chǎn),除非胎兒很小或產(chǎn)程進展順利。

綜上所述,APIP的關(guān)鍵在于早期診斷及治療,只有及時診斷,個體化的治療,才能降低圍生期孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率,最大程度地確保母嬰安全。

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