張珠鳳 程曉濤 沈國花

(浙江醫(yī)院,浙江 杭州 310013)

急性心肌梗死(AMl)合并心源性休克病情危重,死亡率高達(dá)60%～70%左右,近幾年使用急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后聯(lián)合行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)死亡率有所下降。本院在2007年1月～2009年10月期間,有16例急性心肌梗死患者進(jìn)行急診PCI術(shù)時(shí)聯(lián)合IABP輔助治療效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者16例,男12例,女4例;年齡48～87歲,平均67.5歲。其中13例為廣泛前壁AMl,1例下壁AMl,2例下壁、正后壁及右室AMl。其中合并有糖尿病5例、高血壓病8例。16例患者在本院行急診PCI術(shù)時(shí)出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn),未發(fā)生心源性休克,給予聯(lián)合使用IABP術(shù)輔助治療。

1.2 方法 進(jìn)行急診PCI術(shù)時(shí)預(yù)防性聯(lián)合使用IABP術(shù),在IABP術(shù)前先檢查球囊是否漏氣,機(jī)器驅(qū)動是否正常,同時(shí)將導(dǎo)管用肝素生理鹽水沖凈排氣后備用。選擇搏動較強(qiáng)的一側(cè)股動脈,消毒鋪巾,局部麻醉,行股動脈穿刺,將導(dǎo)引鋼絲通過穿刺針置于股動脈內(nèi),在鋼絲導(dǎo)引下,將球囊導(dǎo)管送入主動脈內(nèi),透視定位在鎖骨下動脈遠(yuǎn)端和腎動脈開口近端之間。打開三通開關(guān),解除球囊內(nèi)的真空狀態(tài)。導(dǎo)管遠(yuǎn)端接至反搏泵,開始反搏。同時(shí)選擇合適的反搏觸發(fā)模式,與心動周期同步。

2 結(jié) 果

本組患者均在導(dǎo)管室X線指導(dǎo)下置入IABP,術(shù)中無死亡發(fā)生。IABP持續(xù)時(shí)間3～10天。有1例因?qū)Ч芏氯黄忍崆鞍纬鯥ABP;2例出現(xiàn)局部血腫;2例出現(xiàn)穿刺處滲血。16例患者住院期間有1例因并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡,其余15例患者術(shù)后7～20天后康復(fù)出院。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 由于發(fā)病急、病情重,疼痛持續(xù)不緩解,對疾病和介入診療知識的缺乏,加上對手術(shù)是否安全存在疑慮,使患者缺乏充分的心理準(zhǔn)備。因此易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、擔(dān)憂等復(fù)雜的心理問題。在按照急性心肌梗死急救綠色通道的流程進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)備工作期間,充分做好患者的心理疏導(dǎo)和得到家屬的支持,讓患者和家屬知道—時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命的治療原則,盡早接受介入治療的意義。IABP植入術(shù)后要求患者平臥位,術(shù)側(cè)下肢制動。由于醫(yī)療性制動帶來的不舒適感,同時(shí)又擔(dān)心愈后,易產(chǎn)生焦躁不安的情緒。護(hù)理中應(yīng)態(tài)度和藹,語言友善,認(rèn)同患者不舒適感,同時(shí)提供各種能夠改善患者不適的護(hù)理措施,并適時(shí)予以解釋病情、治療和護(hù)理的相關(guān)知識,使患者得到足夠的信息,對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感,提高其依從性,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后給予臥循環(huán)充氣床墊,定時(shí)翻身促進(jìn)血液循環(huán),置管期間加強(qiáng)床單的整潔,做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,謝絕探視,保持病室安靜,給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的病房環(huán)境。每日早晚為患者做口腔護(hù)理,協(xié)助患者進(jìn)食,少食多餐,保證全身營養(yǎng)狀態(tài)良好。本組患者均無褥瘡發(fā)生。

3.3 導(dǎo)管護(hù)理 應(yīng)用IABP時(shí)患者要絕對臥床,取平臥位,保持穿刺側(cè)肢體伸直、制動,以免折損IABP導(dǎo)管。患者取斜坡臥位時(shí),床頭搖高不宜超過30度必要時(shí)可墊高床頭,使床頭整個(gè)抬高,而不影響IABP導(dǎo)管在體內(nèi)的位置。保持管路通暢及壓力穩(wěn)定,每8小時(shí)將連接IABP導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換裝置重新校零,調(diào)壓力,加壓袋應(yīng)保持在40kPa,使用2%肝素鹽水20ml/h的速度持續(xù)沖洗管道,保持管道通暢,顯示正確的壓力波形,并作好記錄。隨時(shí)觀察連接處有無血液返流,如發(fā)現(xiàn)管中有血,立即用注射器抽吸3～5ml,然后更換注射器用肝素鹽水沖管。本組有1例患者由于加壓袋壓力不夠夜間較長時(shí)間沒有加壓肝素鹽水沖洗,造成堵管情況。

3.4 觀察和監(jiān)護(hù) 術(shù)后嚴(yán)密觀察反搏壓,當(dāng)排氣開始于動脈壓力波上升開始之前,充氣開始于波形的切跡處,即為有效的反搏波[1]。連接R波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián),每日更換電極片,避免電極片脫落或與皮膚接觸不良,并確保QRS波幅＞0.5mV,心電圖不能有效觸發(fā)時(shí),應(yīng)及時(shí)改為壓力觸發(fā),保證IABP的正常有效的運(yùn)行。監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、神志的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速或過緩、嚴(yán)重心律紊亂以影響球囊反搏效果,甚至停搏。按醫(yī)囑使用血管活性藥根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)用藥的速度保持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。及時(shí)了解患者的主訴、情緒、家庭社會的支持情況,搜集各種體征和相關(guān)檢查指標(biāo),正確評估患者的出入量,尤其注意尿量的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況及早給予治療,有助于病情的回歸。

3.5 拔管護(hù)理 在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下逐漸減少反搏比例,在1:8或1:4的比例下嚴(yán)密觀察1～2天,如患者病情穩(wěn)定,則可停用IABP,拔管前向患者說明拔出球囊導(dǎo)管可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項(xiàng),減輕患者的心理負(fù)擔(dān),避免情緒緊張誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。拔除IABP導(dǎo)管時(shí),應(yīng)局部按壓止血15～30分鐘,同時(shí)觀察足背動脈及肢體皮膚顏色,用3cm寬左右的布膠布以X形加壓包扎。并以1kg沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí),沙袋取走2小時(shí)后可拆除布膠布,穿刺處無血腫或滲血的情況下給予30度搖高床頭增加患者的舒適度,臥床24小時(shí)以確保完全止血。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,及時(shí)詢問患者的不適主訴。本組除1例患者死亡,其余15例順利停用IABP。

3.6 并發(fā)癥的護(hù)理

3.6.1 出血 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均在使用抗凝、抗血小板的藥物,同時(shí)IABP留置期間,持續(xù)使用2%的肝素鹽水抗凝,因此要密切觀察出血傾向、觀察穿刺處有無滲血、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、大便有無新鮮血液及潛血陽性、尿液的顏色等。定時(shí)檢測凝血功能,注意各項(xiàng)指標(biāo),尤其是國際標(biāo)準(zhǔn)化比率及血常規(guī)中的血小板數(shù)值,必要時(shí)輸入血小板。本組中2例穿刺處出現(xiàn)皮下血腫;2例出現(xiàn)穿刺處的滲血,給予及時(shí)更換穿刺處的敷料,預(yù)防感染,按照醫(yī)囑減少肝素用量;血液動力學(xué)穩(wěn)定后及時(shí)拔管。15例患者在撤機(jī)后局部均出現(xiàn)不同程度散在的瘀斑,無血腫和假性動脈瘤。

3.6.2 血栓栓塞 正確評估患者的雙足背動脈搏動的情況,進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及IABP留置期間的對比,如雙足背動脈搏動減弱或消失,同時(shí)肢體溫度降低,顏色發(fā)白,感覺過敏或遲鈍,說明可能有栓塞的危險(xiǎn),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)可應(yīng)用床邊多普勒儀測試穿刺側(cè)下肢動脈血流及波動情況,并與非穿刺側(cè)肢體進(jìn)行比較,穿刺側(cè)聲音低弱,提示有血栓栓塞。為預(yù)防血栓栓塞,進(jìn)行雙足背動脈搏動情況及皮溫的評估,每2小時(shí)進(jìn)行術(shù)側(cè)下肢按摩及對側(cè)15～30度的小翻身促進(jìn)血液循環(huán),同時(shí)經(jīng)常詢問患者有無肢體疼痛情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓栓塞,以便及時(shí)治療。本組無1例發(fā)生動脈及靜脈栓塞現(xiàn)象。

3.6.3 感染 由于IABP屬于介入性治療,術(shù)后管道留置時(shí)間較久,同時(shí)患者病情較重,抵抗力變?nèi)跻约绑w位的限制均增加了感染的機(jī)率。置管過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)定,治療期間安排住重癥監(jiān)護(hù)病房,謝絕探訪,術(shù)后每日測體溫4次,常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。保持穿刺點(diǎn)清潔干燥,動脈穿刺口每日換藥1次,有滲血應(yīng)及時(shí)更換無菌敷料,血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)給予定時(shí)翻身,還有指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽,減少肺部和穿刺處感染。16例患者應(yīng)用抗生素時(shí)間為3～10天,其中4例發(fā)生肺部感染,1例高齡患者是左主干全閉,廣泛前壁心機(jī)梗死同時(shí)患有糖尿病、高血壓并發(fā)肺部感染最終發(fā)生多臟器功能衰竭,于術(shù)后10天死亡;其余3例經(jīng)抗炎對癥支持治療后治愈。

3.6.4 球囊破裂 密切觀察反搏壓的變化,當(dāng)反搏壓降低,波形改變或消失,并有血液經(jīng)反搏導(dǎo)管流出、提示球囊破裂,應(yīng)立即停止反搏,及時(shí)通知醫(yī)生,更換氣囊導(dǎo)管。本組患者在使用IABP過程中,觀察嚴(yán)密,使用方法正確,未發(fā)生球囊導(dǎo)管破裂現(xiàn)象。

3.6.5 導(dǎo)管位置 正常情況下,氣囊上端應(yīng)位于左鎖骨下動脈開口的遠(yuǎn)端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)。若球囊過高可影響左鎖骨下動脈血流,導(dǎo)管尖端可能損傷主動脈內(nèi)膜造成主動脈夾層,導(dǎo)管位置過低,可導(dǎo)致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全。本組患者均在導(dǎo)管室進(jìn)行血管造影明確導(dǎo)管位置后開始反搏治療。反搏過程中每小時(shí)觀察導(dǎo)管外露刻度并登記,做好交班,告之患者術(shù)側(cè)肢體保持伸直制動位的重要性,囑勿用手拉扯導(dǎo)管。本組無1例出現(xiàn)位置不正確情況。

4 小 結(jié)

國外有研究指出早期預(yù)防性應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)較補(bǔ)救性使用IABP更能改善高危急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的預(yù)后[2]。國內(nèi)顧俊等[3]研究表明IABP在合并心源性休克AMl患者的急診PCI術(shù)中以及術(shù)后的輔助治療,可改善患者的心功能,并能降低近期死亡率。

[1] 宋燕波,高軍,秦文莉.主動脈內(nèi)球囊反搏在體外循環(huán)心臟手術(shù)病人中后應(yīng)用與護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(4):278

[2] Mishra S,Chu W W,Torguson R,et al.Role of Prophylactic ln-tra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary lntervention.Am J Cardio,2006,98:608

[3] 顧俊,胡偉,肖紅兵,等.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠狀動脈介入術(shù)中的療效評估.中國介入心臟病學(xué)雜志,2009,17(1):9