邢宏偉 范小芳 連 峰

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在高分子生物補(bǔ)片問世前一直沿用傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法,包括:Bassini式、McVay式、Halsted式等。無論何種修補(bǔ)方式,均存在術(shù)后局部張力較高的問題,復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[1],1993年西方國家用生物補(bǔ)片進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù),較好地解決了這一問題,我國從1997年起陸續(xù)開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)。2002年我院開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)取得較好效果,現(xiàn)將2002年5月～2008年5月經(jīng)無張力修補(bǔ)術(shù)治療的60例腹股溝疝資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例,男52例,女8例;年齡40歲～93歲,平均年齡54歲,其中復(fù)發(fā)性疝4例;雙側(cè)疝3例,1例為腹股溝直疝,嵌頓疝2例,2例有心肺功能不全,4例伴有前列腺增生,2例糖尿病患者。

1.2 材料

全部病例均用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品,包括一個(gè)錐型疝環(huán)填充物和一個(gè)補(bǔ)片,用于加強(qiáng)腹股溝管后壁,該材料由單絲聚丙烯編織,具有不可吸收、良好的抗感染和組織相容性,能迅速與人體組織黏合固定。

1.3 麻醉與手術(shù)方式[2]

本組采用硬膜外麻醉或腰麻。常規(guī)腹股溝疝切口,長度5 cm～6 cm,在腹外斜肌腱膜切開后兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于居型補(bǔ)片大小;打開提睪肌找到疝囊,將疝囊完全、高位游離至疝囊頸部,游離精索。小疝囊不作切開,直接將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口推入腹腔,大疝囊則需橫斷。近端用絲線嚴(yán)密連續(xù)縫合,形成能容納錐型疝環(huán)充填物的小疝囊;嵌頓性疝,要重建適中性疝囊,還納腹腔,并置入疝環(huán)充填物必須完全進(jìn)入疝環(huán),囑病人咳嗽,證實(shí)充填物到位后,將充填物的外層花瓣同疝環(huán)及腹橫筋膜或周圍組織固定,斜疝固定3針～4針,直疝與復(fù)發(fā)疝固定6針～8針。止血后,再將成型Marlex補(bǔ)片按精索大小裁剪后平鋪于精索后方,下方圓端超過恥骨結(jié)節(jié)1.5 cm,上方燕尾端超過內(nèi)環(huán)外上方3 cm～4 cm,補(bǔ)片與周圍組織如腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)前筋膜等固定,最后將腹外斜肌腱膜及外層組織縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)節(jié)口壓精制鹽袋6 h～8 h,24 h可下地,常規(guī)應(yīng)用抗生素5 d～7 d。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利。手術(shù)時(shí)間35 min～50 min。所有病人術(shù)后24 h均能下床活動(dòng)。切口疼痛時(shí)間2 d～3 d,其程度明顯低于張力性疝修補(bǔ)術(shù),少數(shù)耐受性差者肌注或口服鎮(zhèn)痛劑即可。術(shù)后有5例體溫37.6℃～38.5℃,3 d后均恢復(fù)正常。1例合并前列腺增生癥的老年病人,術(shù)后發(fā)生急性尿潴留,予留置導(dǎo)尿管及口服竹林胺2 d后自行排尿。全部病例8 d～10 d切口愈合后出院,無1例傷口感染。隨訪1年～6年無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

近代疝外科對(duì)腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)日臻完善,腹股溝疝的手術(shù)治療已發(fā)生了很大變化。傳統(tǒng)的Bassini、Halsted、Mcvay等手術(shù)方式由于(1)用鄰近已有缺陷的組織修補(bǔ)后壁,使疝修補(bǔ)術(shù)后更易復(fù)發(fā);(2)聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶不同組織間的縫合,非同一解剖位置上的組織之間的強(qiáng)行拉攏縫合,結(jié)果張力過大,不能產(chǎn)生真正的愈合,修補(bǔ)術(shù)后留有大量線結(jié),增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率等因素而漸被棄用。近年來有些學(xué)者對(duì)腹股溝疝做了詳細(xì)的分型[3],強(qiáng)調(diào)對(duì)各類型的腹股溝疝進(jìn)行不同的手術(shù),即個(gè)體化處理原則,著重強(qiáng)調(diào)無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)所用材料由聚丙烯單絲編織而成,不可吸收,無排斥反應(yīng),具有良好的組織相容性,能迅速與人體組織黏合固定,同時(shí),彌補(bǔ)了自體材料修復(fù)的不足。人工網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁后,通過組織的黏合作用及人工合成網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織,形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu),達(dá)到有效修復(fù)腹股溝管后壁的作用,尤其是修復(fù)較大缺損,還起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,使復(fù)發(fā)率顯著降低。國內(nèi)石全等[4]研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式比Bassini手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(7.3%,25%),術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯降低(0.6%,12%)。本術(shù)式Rutkow報(bào)道[5]2 733例無張力疝修補(bǔ)術(shù),隨訪6.5年復(fù)發(fā)率＜0.5%。本組有17例并存有前列腺增生、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、糖尿病等疾病術(shù)后至今無1例復(fù)發(fā),因此,對(duì)于有習(xí)慣性便秘及前列腺增生癥者仍可以放寬手術(shù)指征。

要較好地完成無張力修補(bǔ)術(shù)尚需注意以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)密止血,防止切口感染修補(bǔ)失敗;(2)精索游離要充分,否則平片補(bǔ)片孔徑小將精索卡壓太緊,術(shù)后會(huì)引起陰囊水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙,如果提睪肌太緊,應(yīng)該離斷提睪肌;(3)固定平片補(bǔ)片時(shí)要避免把補(bǔ)片縫扎到神經(jīng)分布豐富和高度敏感的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上;(4)固定網(wǎng)片時(shí)外側(cè)腹股溝韌帶可以用連續(xù)縫合,而內(nèi)側(cè)建議用間斷縫合,以免損傷神經(jīng);(5)巨大疝和復(fù)發(fā)疝,疝囊直徑可能較大,聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間有巨大缺損,但只要將平片縫好,修補(bǔ)效果仍很滿意,本組病例均無復(fù)發(fā);(6)由于此手術(shù)是人工材料植入,防治術(shù)后感染仍是需要重視的問題,應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于嵌頓時(shí)間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者,有發(fā)生感染之虞,則不適宜用此手術(shù)。

總之,無張力疝修補(bǔ)術(shù)設(shè)計(jì)科學(xué)合理,符合正常腹股溝管的解剖和生理,該術(shù)式拓寬了手術(shù)適應(yīng)證的范圍,簡化了手術(shù)步驟,手術(shù)方法操作簡單,易于掌握。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),無網(wǎng)塞的平面補(bǔ)片價(jià)格便宜,故該術(shù)式適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:906～923.

[2] 馬頌章.疝和腹壁外科的進(jìn)展.中華普通外科雜志,2001,16(9):560～561.

[3] 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:157.

[4] 石全,陳崇寬,韋敬以.腹股溝疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值.廣西醫(yī)學(xué),2005,27(7):970～973.

[5] Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report.Surgery,1995,117(5):597.