李學(xué)軍 李路平 何耀文 任生富

解剖型鎖定接骨板治療老年股骨粗隆間骨折

李學(xué)軍 李路平 何耀文 任生富

目的:探討解剖型鎖定接骨板治療老年股骨粗隆間骨折的方法和療效。方法:對(duì)36例老年股骨粗隆間骨折運(yùn)用解剖型鎖定接骨板固定治療,并觀察其術(shù)后療效。結(jié)果:按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)24例,良9例,可3例,優(yōu)良率85.7%。結(jié)論:解剖型鎖定接骨板治療老年股骨粗隆間骨折有創(chuàng)傷小,固定牢靠,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

老年;股骨粗隆間骨折;解剖型鎖定接骨板

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折,約占全身骨折的3.58%[1]。多由于直接或間接暴力創(chuàng)傷所致,由于骨折波及髖關(guān)節(jié),絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。自2006年6月～2008年12月,筆者應(yīng)用鎖定接骨板(LCP)治療老年股骨粗隆間骨折36例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例中,男性23例,女性 13例;年齡61歲～89歲,平均72.3歲。骨折按Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型 18例,Ⅲ型 6例,Ⅳ型 3例,Ⅴ型1例。其中合并慢性支氣管炎2例,糖尿病6例,高血壓病27例,冠心病6例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,平仰臥位,患側(cè)臀下沙墊墊高,常規(guī)消毒鋪巾,在股骨大粗隆間位水平做股外側(cè)直切口,切口從大粗隆頂部向下延伸,長度依據(jù)內(nèi)固定鋼板的長度而定。按解剖層次逐層切開,暴露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干上段,助手先予以手法牽引復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視位置滿意后,不剝離骨膜,于大轉(zhuǎn)子頂部遠(yuǎn)端0.5 cm～1 cm放置長度合適的股骨近端解剖型鎖定接骨板,用1枚～2枚直徑1.6mm克氏針自鋼板的固定孔中做臨時(shí)固定,安裝鋼板近端螺釘套筒,并在其指引下,用4.2mm鉆頭鉆孔,用5.0mm絲錐攻絲,選擇3枚～4枚合適長度的鎖定螺釘固定,近端行單皮質(zhì)固定,遠(yuǎn)端可行單皮質(zhì)固定或雙皮質(zhì)固定。對(duì)于股骨小粗隆劈裂者,最好能用螺絲釘固定,如不能,可不必固定。滿意后,沖洗創(chuàng)面,切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管24 h～48 h,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后48 h開始床上被動(dòng)活動(dòng)及進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,第3天起床逐步進(jìn)行伸屈患髖、患膝練習(xí),根據(jù)骨折的穩(wěn)定性、復(fù)位的滿意度、骨質(zhì)疏松情況、內(nèi)固定器的固定強(qiáng)度綜合分析后決定作術(shù)后被動(dòng)(CPM)及自主床上功能鍛煉。對(duì)于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折術(shù)后2周可床邊坐、下床扶拐站立及保護(hù)下部分負(fù)重行走練習(xí)。對(duì)于EvansⅢ型～Ⅴ型骨折,這一過程則推遲8周～12周后才可以進(jìn)行,出院后門診每月隨訪一次。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間48m in～120min,平均72min,失血量150m L～500 mL,平均220 m L。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)～18個(gè)月,平均12個(gè)月。均獲得骨性愈合,愈合時(shí)間4個(gè)～15個(gè)月,平均 5.5個(gè)月。無髖內(nèi)翻、鋼板斷裂、螺釘退出、股骨骨折等并發(fā)癥出現(xiàn)。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)24例 ,良9例,可 3例 ,優(yōu)良率 85.7%。

3 討論

3.1 解剖型鎖定接骨板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物力學(xué)和

臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 解剖型設(shè)計(jì):股骨近端解剖型鎖定鋼板設(shè)計(jì)合理,鋼板形態(tài)根據(jù)股骨近端特定的解剖形態(tài)設(shè)計(jì),呈長“S”狀,與股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)相服貼,術(shù)中無需塑形。近端3個(gè)帶有螺紋的螺釘孔呈“品”形分布 ,遠(yuǎn)端有 5、7、9、11 孔等不同長度,分別有加壓和鎖定孔,可根據(jù)手術(shù)的需要使用加壓螺釘和鎖定螺釘。鋼板厚約5mm,提供必要強(qiáng)度的同時(shí),使軟組織容易閉合。固定股骨頭頸的螺釘為全螺紋松質(zhì)骨螺釘,直徑6 mm,尾端螺紋設(shè)計(jì)可與鋼板螺紋孔成角固定。皮質(zhì)骨螺釘直徑5mm。鋼板頭端設(shè)計(jì)有針孔,可用于骨折臨時(shí)固定。

3.1.2 符合生物力學(xué):鋼板的螺釘孔帶有螺紋,能和鎖定螺釘很好地固定。螺釘與鋼板鎖定為一體,張應(yīng)力、壓應(yīng)力沿骨折端由近及遠(yuǎn)均勻分布于鋼板螺釘系統(tǒng)。3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘成角穩(wěn)定固定于股骨頭頸,呈“品”形穿過骨折斷端,抗旋轉(zhuǎn)、剪切力強(qiáng),不易造成螺釘松動(dòng),本組經(jīng)術(shù)后隨訪,無1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)跡象。

3.1.3 適應(yīng)證廣泛:同為釘板固定系統(tǒng)的DHS對(duì)股骨大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性有較高的要求,在適應(yīng)證的選擇上有一定的局限性[3]。解剖型鎖定接骨板有更廣泛的適應(yīng)證,由于其符合生物力學(xué)要求的固定特點(diǎn),對(duì)合并骨質(zhì)疏松的老年患者尤其適用。對(duì)股骨大粗隆外側(cè)的骨皮質(zhì)的完整性要求不高,EvansⅢ型和Ⅳ型骨折、股骨粗隆間合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆間骨折、骨折線位于進(jìn)釘處時(shí),同樣能夠穩(wěn)定固定,滿足早期功能鍛煉的要求。本組均未發(fā)生螺釘松動(dòng)、移位。

3.2 注意事項(xiàng)

股骨粗隆間骨折屬髖關(guān)節(jié)囊外骨折,骨折的應(yīng)力集中在骨折端靠近股骨頸內(nèi)側(cè)部,如骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不能有效支撐近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),則在局部形成使股骨頭頸向內(nèi)下傾斜的剪切力,在剪切力的作用下,易形成髖內(nèi)翻畸形。為避免髖內(nèi)翻的發(fā)生,術(shù)中需要良好的復(fù)位。良好復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為骨折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)保持有效的連續(xù)性,如骨折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有效連續(xù),則不必強(qiáng)求骨折的股骨小粗隆復(fù)位。良好的復(fù)位一方面可以使骨折端有最大面積的重疊面,為骨折端提供穩(wěn)定的把持力,一方面可以消除骨折端不穩(wěn)定的剪切力,為骨折愈合提供生物力學(xué)方面的有力保障,避免髖內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述,LCP治療老年股骨粗隆間骨折具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、內(nèi)固定確實(shí)、術(shù)后臥床時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),尤其是對(duì)于Evans分型中較穩(wěn)定的骨折。特別適合老年合并骨質(zhì)疏松患者,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:865.

[2] 艾克拜爾?尤努斯,阿斯卡爾?買買提明.老年人股骨近端骨折術(shù)前全身狀況評(píng)估的意義.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(5):575.

[3] 楊廣忠,歐陽夏輝,陳江濤.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療策略.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8):637.

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長治市第二人民醫(yī)院(046000)

2009-11-14;

2009-11-27)