趙慧琴，周清河，肖旺頻，陸琪寶

頸六水平肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用

趙慧琴，周清河，肖旺頻，陸琪寶

目的：探討頸六水平肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的可行性。方法：鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者186例，ASAⅠ～Ⅱ級，采用頸六水平肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯麻醉，觀察其麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果：186例患者麻醉效果均滿意，順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后24 h訪視無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：頸六水平肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，麻醉操作簡單、效果滿意，無明顯不良反應(yīng)。

臂神經(jīng)叢阻滯；鎖骨上神經(jīng)叢阻滯；鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)

單純臂神經(jīng)從或頸神經(jīng)叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，效果均不滿意。我院于2008年1月—2009年8月，采用頸六水平肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯麻醉，用于鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)，效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共186例，男101例，女85例；年齡21～63歲，平均（43±8）歲。體質(zhì)量39～81 kg，平均（54± 7）kg。ASAⅠ～Ⅱ級。頸外靜脈行走方向清晰，無分叉，無穿刺部位感染及局麻藥物過敏。

2 方法

麻醉前30 min口服地西泮2.5～5 mg，常規(guī)監(jiān)測血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、指脈搏氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈，輸入平衡鹽液（5 mL/kg）。

臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝穿刺：仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙手緊貼身體兩側(cè)，顯露患側(cè)頸外靜脈的外形。以頸外靜脈內(nèi)側(cè)緣與C6水平處皮膚皺襞交叉點(diǎn)內(nèi)側(cè)旁開0.2～0.5 cm為肌間溝穿刺點(diǎn)，頭向胸屈曲，此皮膚皺襞從側(cè)頸部向頸前延續(xù)最明顯的、皺襞最深，相當(dāng)于鎖骨上二橫指。針尖（7號靜脈輸液穿刺針）稍偏向內(nèi)下方、在冠狀面上針干與皮膚呈80 ～85 ，一般進(jìn)針1.5～3 cm，即可達(dá)神經(jīng)臂叢。異感明顯時，注入局部麻醉藥混合液10～15 mL。

鎖骨上神經(jīng)阻滯穿刺：頭屈位，囑患者咬緊牙齒，充分顯露胸鎖乳突肌。緊貼露胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向指向鎖骨中點(diǎn)，進(jìn)針角度與皮膚呈20 ～30 。遇一刺破牛皮紙樣的落空感，即表示已穿透肌膜，再平行進(jìn)針2～3 cm、接近鎖骨的上端。邊注入局部麻醉藥混合液邊退針，退至胸鎖乳突肌中點(diǎn)下方0.5 cm處，將最后5 mL注完，共10～15 mL。局麻藥配制為0.75%羅哌卡因10 mL、2%的利多卡因10 mL、0.9%氯化鈉10 mL。

麻醉效果：手術(shù)時完全無痛為優(yōu)，手術(shù)時微痛需靜脈輔助用藥下完成手術(shù)者為良，手術(shù)時疼痛難忍需改為全麻者為差。

3 結(jié)果

186 例中麻醉效果優(yōu)145例（80%），手術(shù)時完全無痛，良41例（20%），手術(shù)時微痛需靜脈輔助用藥。術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)見附表。所有不良反應(yīng)癥狀輕微，給予面罩吸氧及鎮(zhèn)靜、止吐藥等處理，癥狀均緩解或消失。見表1。

表1 186例患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

4 討論

臂神經(jīng)叢由C5～8及T1前支組成，有時也接受C4及T2前支的分支。臂神經(jīng)叢按其所在的位置，分為鎖骨上、下兩部分，解剖上臂神經(jīng)叢和頸神經(jīng)叢從頸椎至腋窩遠(yuǎn)端，一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所包繞，由于頸神經(jīng)叢和臂神經(jīng)叢阻滯的局麻藥可以在C6平面向上、下擴(kuò)散，故選擇C6水平肌間溝臂神經(jīng)叢阻滯，范圍可達(dá)C3～8及T1～2。頸神經(jīng)叢由C1～4脊神經(jīng)前支組成，C2～-4為感覺神經(jīng)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)組成頸神經(jīng)叢，并分為深叢和淺叢，淺叢又分出耳大、枕小、頸前、鎖骨上四支神經(jīng)[1]。鎖骨上神經(jīng)來自C3～4，在起始部常與斜方肌的肌支聯(lián)合，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處，自該肌深側(cè)的后下方穿出，行走于頸闊肌及頸固有筋膜的深面，達(dá)鎖骨附近穿出為皮神經(jīng)，分成內(nèi)側(cè)支神經(jīng)分布于胸骨柄上部的皮膚和胸鎖關(guān)節(jié)，中間支神經(jīng)分布于遮蓋胸大肌及三角肌上2/3表面的皮膚、肩關(guān)節(jié)；外側(cè)支神經(jīng)分布于肩胛后部和上部的皮膚[2]，而頸深叢支配于頸前及頸側(cè)方的深層組織。臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯，能滿足鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的麻醉需要，避免了單純臂神經(jīng)叢或頸神經(jīng)叢阻滯時存在阻滯不全、輔用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥加大的麻醉風(fēng)險。臂神經(jīng)叢聯(lián)合頸神經(jīng)叢阻滯時，又有椎動脈損傷、高位硬膜外阻滯、全脊麻、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)阻滯、Horner征等并發(fā)癥，發(fā)生率明顯高于頸淺叢的鎖骨上神經(jīng)阻滯。

臂神經(jīng)叢阻滯經(jīng)歷了解剖定位、異感定位、超聲定位、放射定位和神經(jīng)刺激器定位等各個不同的發(fā)展階段。這些定位方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。臨床上，肌間溝阻滯法最為常用。傳統(tǒng)的肌間溝定位法，病人仰臥，頭輕偏向一側(cè)，先囑病人抬頭，找到胸鎖乳突肌后緣。前斜角肌在胸鎖乳突肌后緣的下方，用手指尖從前斜角肌向后滾動，即可感到前中斜角肌的間隙。此肌間溝與環(huán)狀軟骨水平面的交叉點(diǎn)，也就是肌間溝阻滯的穿刺點(diǎn)。對有經(jīng)驗(yàn)的操作者比較容易，而對初學(xué)者相對有困難，遇肥胖和頸項(xiàng)短的病人定位時難度加大，鎖骨骨折后局部淤血腫脹，定位更加困難，易誤將胸鎖乳突肌與前斜角肌間隙，或中、后斜角肌間隙當(dāng)作前、中斜角肌間隙。頸外靜脈一般在C6水平穿過肌間溝，可作為輔助定位標(biāo)志[4]，頸外靜脈內(nèi)側(cè)緣與C6水平面的交叉點(diǎn)，相當(dāng)于鎖骨上二橫指，此處常有明顯的皮膚皺襞，利用該皮膚皺襞與頸外靜脈內(nèi)側(cè)緣的交叉點(diǎn)向內(nèi)旁開0.2～0.5 cm作為肌間溝的穿刺點(diǎn)才確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入肌間溝。穿刺成功的關(guān)鍵，在于進(jìn)針的位置被固定在前、中斜角肌間隙內(nèi)，并注意進(jìn)針的深度和角度。向內(nèi)向下的進(jìn)針方向，深達(dá)1.5～3 cm，與皮膚呈80 ～85 的進(jìn)針角度，易感明顯，即使沒有易感，但有針尖觸到頸椎橫突而未刺到臂神經(jīng)叢時，可退針少許，注入局麻藥，也可達(dá)到完全阻滯。使用目前被認(rèn)為神經(jīng)定位“金標(biāo)準(zhǔn)”的神經(jīng)刺激器定位阻滯，首先也需要解剖定位，也不能保證局麻藥均勻擴(kuò)散，對于部分神經(jīng)仍不能達(dá)到很完善的水平，仍有相當(dāng)?shù)氖÷?，并且也有誤入硬膜外腔的報道[5]，對于沒有經(jīng)驗(yàn)的操作者，成功率并不能達(dá)到90%。通過超聲波顯像發(fā)現(xiàn)臂神經(jīng)叢處在斜角肌間溝的后方，臂神經(jīng)叢的橫斷面，呈圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，并位于前、中斜角肌之間。三個分支呈線狀排列，10～15 mL的局麻藥就可以完全的阻滯臂神經(jīng)叢[6]。通過超聲波引導(dǎo)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，可以直視人體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺，是最安全的神經(jīng)阻滯方法。同時可以監(jiān)視局麻藥的擴(kuò)散，明顯減少神經(jīng)阻滯局麻藥用量。但它需要先進(jìn)的超聲儀器來完成，需要專業(yè)的超聲知識支持，同時還有經(jīng)濟(jì)資源等的問題，是未來發(fā)展的方向。鎖骨上神經(jīng)叢阻滯麻醉緊貼露胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針方向指向鎖骨中點(diǎn)，進(jìn)針角度與皮膚呈20 ～30 ，遇一刺破牛皮紙樣的落空感，即表示已穿透頸闊肌及頸固有筋膜，鎖骨上神經(jīng)就分布此。再平行前行2～3 cm接近鎖骨上端，并且在皮膚上能摸到針尖的位置，以避免進(jìn)針太深，邊注入局麻藥邊退針，使麻醉藥浸潤于頸闊肌及頸固有筋膜下方，使鎖骨上神經(jīng)中間支被充分阻滯，至胸鎖乳突肌中點(diǎn)下方0.5 cm處，將最后的5 mL局麻藥注完，使鎖骨上神經(jīng)在分支前完全阻滯。

C6水平頸外靜脈內(nèi)側(cè)緣肌間溝臂神經(jīng)叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)叢阻滯用于鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的麻醉，C6水平肌間溝定位方法簡單、準(zhǔn)確、麻醉藥易擴(kuò)散，初學(xué)者也易掌握。鎖骨上神經(jīng)叢阻滯法，可使有限的麻醉藥匯集于鎖骨上神經(jīng)，特別是鎖骨上神經(jīng)中間支阻滯更加完善。二者聯(lián)合麻醉效果滿意，管理方便，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的麻醉方法。

（收稿：2009-12-28修回：2010-04-06）

（責(zé)任編輯李文碩）

R687.3+2

A

1007-6948(2010)05-0595-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.031

浙江省嘉興二院麻醉科（嘉興314000）