周汾，余劍波，宮麗榮，王曼，張?zhí)m芳，劉志學(xué)

丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)冠心病心肌損傷患者行非心臟手術(shù)的心肌保護(hù)作用

周汾，余劍波，宮麗榮，王曼，張?zhí)m芳，劉志學(xué)

目的：觀察冠心病心肌損傷患者行非心臟手術(shù)丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)心肌的保護(hù)作用。方法：將40例心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行腹部外科手術(shù)的冠心病患者隨機(jī)分為丙泊酚全麻組（P組）、丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（PE組），每組20例。硬膜外阻滯選擇T8～9穿刺置管。兩組丙泊酚靶控輸注血藥濃度維持在2～3 μg/mL，均給予舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)，同時(shí)間斷注射維庫溴銨。圍術(shù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及心電圖ST段變化，同時(shí)檢測(cè)術(shù)前和術(shù)畢血清IL-6、IL-8、TNF-α、心肌鈣蛋白I(cTnI)和糖原磷酸化酶BB(GP-BB)變化。結(jié)果：與術(shù)前相比，兩組病人術(shù)畢血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB水平均明顯升高(P均<0.05)；術(shù)畢P組血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB升高明顯高于PE組(P均<0.05)。結(jié)論：冠心病心肌損傷病人行非心臟手術(shù)時(shí)用丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)心肌有良好保護(hù)作用，此保護(hù)作用可能與調(diào)控細(xì)胞因子有關(guān)。

丙泊酚麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯；冠心病并存心肌損傷；心肌保護(hù)作用

近年來的研究表明，冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)可不同程度地加重心肌損傷[1]。因此，對(duì)行非心臟手術(shù)的冠心病患者如何有效地減少圍術(shù)期心肌損傷顯得越來越重要。在圍術(shù)期加重心肌損傷的因素中，麻醉方式及麻醉藥物的選擇非常重要。有研究報(bào)道，胸段硬膜外阻滯應(yīng)用于冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、減少心肌缺血發(fā)生[2]；丙泊酚對(duì)心肌缺血-再灌注損傷亦有保護(hù)作用[3]。而丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)冠心病并存心肌損傷患者行非心臟手術(shù)時(shí)對(duì)心肌的保護(hù)作用尚未見研究報(bào)道。2008—2009年，我們選擇能敏感反映心肌損傷的標(biāo)志物血清心肌鈣蛋白I(cTnI)和糖原磷酸化酶BB(GP-BB)，觀察丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)的心肌保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 病例選擇依據(jù)國際心臟病學(xué)會(huì)命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇40例擇期行腹部外科手術(shù)、預(yù)期手術(shù)時(shí)間超過4 h的冠心病患者(其中15例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，其余均有典型心絞痛、心肌梗死等臨床病史和心電圖改變)，男25例，女15例。年齡56～80歲，平均64歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí),心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均無電解質(zhì)紊亂以及感染、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近期內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥及激素類藥物。將患者隨機(jī)分為丙泊酚全麻組（P組）、丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（PE組），每組20例。

1.2 麻醉方法術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，異丙嗪25 mg和東莨菪堿0.3 mg；連接Hellige多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）,及以Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（瑞士，Schiller）連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。常規(guī)開放外周靜脈輸注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉（130/ 0.4氯化鈉注射液）300 mL并于全麻誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。PE組患者取T8～9間隙行硬膜外穿刺置管3 cm，注入試驗(yàn)量2%利多卡因3 mL，5 min后觀察無全脊麻征象后注入0.5%羅哌卡因6 mL，15 min后測(cè)試麻醉范圍，麻醉效果滿意者方可入選本研究組。

麻醉誘導(dǎo)及維持：依次靜注依托咪酯0.25 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg后插入氣管內(nèi)導(dǎo)管，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，機(jī)械通氣30 min后取動(dòng)脈血行血?dú)怆娊赓|(zhì)檢測(cè)，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。PE組術(shù)中以微注泵硬膜外推注0.5%羅哌卡因5 mL/h,丙泊酚靶控輸注維持血藥濃度2～3 μg/mL；兩組均給與舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)，并每30～45 min注射維庫溴銨0.04～0.05 mg/kg,術(shù)中BIS值控制在40～50。

1.3 觀察指標(biāo)麻醉前、誘導(dǎo)插管后和拔管后3時(shí)段對(duì)ECG ST段進(jìn)行分析。以ST段改變確定心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)，ST段壓低≥1 mm（J+60 ms）持續(xù)超過1 min為陽性特征。兩組患者均于麻醉前、術(shù)畢即刻抽取靜脈血3 mL離心10 min(2 000 r/min),取血清,置于-70℃深低溫冰箱備測(cè)，采用放射免疫平衡法檢測(cè)血清白介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平，采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)心肌鈣蛋白I(cTnI)及糖原磷酸化酶BB(GP-BB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。所有資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)、組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、BIS、出入量均無顯著差（P>0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般情況比較±s，n=20)

表1 兩組患者一般情況比較±s，n=20)

組別P組PE組年齡(歲) 68±12 68±9體重(kg) 61±17 59±13手術(shù)時(shí)間(min) 279±46 287±38出血量(mL) 213±81 222±67輸液量(mL) 3 298±404 3 421±398

2.2 圍術(shù)期ST段改變兩組患者ST段在插管后和拔管畢均較術(shù)前顯著壓低（P<0.05），拔管畢P組ST段明顯低于PE組（P<0.05），其余各時(shí)點(diǎn)兩組間無顯著差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組ST段變化比較(±s，n=20)

表2 兩組ST段變化比較(±s，n=20)

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與PE組比較，#P<0.05

組別P組PE組麻醉前(mm) -1.13±0.11 -1.14±0.08插管畢(mm) -1.54±0.04*-1.53±0.08*拔管畢(mm) -2.54±0.10*#-2.11±0.05*

2.3 血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB水平

與術(shù)前相比，兩組病人術(shù)畢血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB水平均明顯升高(P<0.05)；術(shù)畢P組血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB水平明顯高于PE組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB比較s，n=20)

表3 兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α、cTnI及GP-BB比較s，n=20)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與PE組比較，#P<0.05

組別時(shí)間P組PE組術(shù)前術(shù)畢術(shù)前術(shù)畢IL-6(pg/mL) 44±7 407±116*# 43±5 321±112*IL-8(pg/mL) 174±76 711±142*# 170±88 533±112*TNF-α(ng/mL) 0.57±0.11 1.26±0.12*# 0.54±0.10 0.92±0.13*cTnI(ng/mL) 0.23±0.08 0.71±0.08*# 0.23±0.05 0.59±0.05*GP-BB(ng/mL) 2.46±0.53 8.41±0.93*# 2.25±0.76 6.50±1.32*

3 討論

冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥是心肌缺血和心肌梗死。冠心病患者行非心臟手術(shù)可造成不同程度心肌損傷，心肌細(xì)胞受損后可引起相關(guān)的心肌損傷標(biāo)志物釋放入循環(huán)，依此可判斷心肌損傷情況。血清心肌鈣蛋白I(cTnI)是一種高度靈敏、高度特異性的反映心肌受損的血清標(biāo)志物，當(dāng)心肌損傷時(shí)血中含量升高。目前cTnI主要應(yīng)用于冠心病的檢測(cè)[4]；糖原磷酸化酶BB(GP-BB)是心肌糖原酵解的限速酶，當(dāng)細(xì)胞膜因缺氧致滲透性增高時(shí)GP-BB極易進(jìn)入血中,所以血中濃度升高較早，靈敏度也較高[5]。因此，本研究觀察了冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)圍術(shù)期cTnI及GP-BB水平變化，并結(jié)合ECG ST段變化以探討心肌損傷情況。研究顯示：兩組患者血清cTnI及GP-BB濃度均在術(shù)畢升高，而且ST段在術(shù)中及術(shù)畢也均有不同程度的壓低（>1 mm），這證實(shí)冠心病患者在圍術(shù)期可發(fā)生不同程度的心肌損傷。因此，手術(shù)時(shí)選用對(duì)心肌有保護(hù)作用的麻醉方法與麻醉藥對(duì)冠心病患者減少圍術(shù)期心肌缺血損傷具有重要意義。

全身麻醉由于不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，引起兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心肌損害加重。丙泊酚通過抑制脂質(zhì)過氧化物生成，增強(qiáng)內(nèi)源性抗氧自由基活性，改善心功能，減輕心肌損害[6]。上胸段硬膜外阻滯能使的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，降低交感神經(jīng)興奮性，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而對(duì)冠心病患者起到保護(hù)作用。所以，丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)冠心病患者應(yīng)該是理想的麻醉方法。本研究結(jié)果顯示，與P組比較，PE組術(shù)后cTnI及GP-B水平明顯降低，術(shù)畢拔管后ST段的變化明顯減小，提示丙泊酚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)減輕冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷有較好的保護(hù)作用。

Ross提出動(dòng)脈粥樣硬化屬炎癥性疾病。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8 (IL-8)等細(xì)胞因子與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系[7]。它們作為血中炎性標(biāo)志物水平越高，說明心肌細(xì)胞的損傷越重。同時(shí)，有研究顯示這些細(xì)胞因子在介導(dǎo)麻醉、手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)分泌等應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用[8]。本研究中兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8濃度術(shù)后較術(shù)前均有上升，說明圍術(shù)期麻醉與手術(shù)等的侵襲可導(dǎo)致細(xì)胞因子的升高；與P組比較，PE組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯降低，這提示丙泊酚聯(lián)合硬膜外阻滯可能對(duì)圍術(shù)期細(xì)胞因子的調(diào)控能力優(yōu)于單純丙泊酚全麻。

本研究表明冠心病病人行非心臟手術(shù)時(shí)丙泊酚聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)心肌的保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于單純丙泊酚全麻。這種保護(hù)作用可能與對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)控有關(guān)，是否還有其他機(jī)制參與有待進(jìn)一步研究。

[1]Loick HM,Schmidt C，Aken VH,et al.High thoracic anesthcsia but not clonidine attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces therelease of troponin T in patients undergoing coronary artery Sypass grafting[J].Anesth Analg,2002, 88:701.

[2]Alvarez J,Hernandez B,Atanassoff P.High thoracic epidural anes?thesia and coronary artery disease in surgical and non-surgical pa?tients[J].Curr Opin Anaesthesiol,2005,18(5):501.

[3]張大志.丙泊酚對(duì)心肌缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制[J].臨床麻醉學(xué)，2004,20(9):614.

[4]斳彩寧，徐國賓，朱立華.人心肌TnI的生物學(xué)特性測(cè)定及在臨床診斷中的應(yīng)用［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2002，20(2)：118.

[5]RabitzschG，MairJ，LechleitnerP，et al.Immunoenzymometric assay of human glycogen phosphorylase isoenzyme BB in diagnosis of ischemic Myocardial injury[J].Clin Chem,2001,92(4):966.

[6]吳新文.異丙酚和咪唑安定對(duì)氧自由基的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(1):25

[7]Makino S,Hashimoto K,Gold PW.Multiple feedback mechanisms activating cortico-trophinreleasinghonmone systemin the brain during stress[J].Phanmacol Biochem Behav,2002,73(1):147.

[8]Roger C，Bonc FC.Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic in-flammatory response syndromes what we do and do not know about cytokine regulation[J].C rit Care Med，2004，24 (2):163.

（收稿：2009-12-28修回：2010-02-06）

（責(zé)任編輯李文碩）

Protective Effects of Propofol Intravenous Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Coronary Artery Disease Co-existing Myocardial Injury Patients Undergoing Non-cardiovascular Surgeries

Zhou

Fen,Yu Jianbo,Gong Lirong,et al.Department of anesthesiology,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100), China

ObjectiveTo observe the protective effect of propofol intravenous anesthesia combined epidur?al anesthesia undergoing non-cardiovascular surgeries in the patients of coronary artery disease co-existing myo?cardial injury.MethodsForty heart function I～I(xiàn)I patients with coronary artery disease scheduled for abdomi?nal operation were randomly divided into two groups(n=20 each):Group P and Group PE.Epidural anesthesia was performed via the T8-9 interspase in Group PE.Target controlled infusion of propofol was used for mainte?nance and propofol target blood concentration was set at 2～3 μg/mL.in both groups.Both groups were adminis?tered sufentanil with the velocity of 0.5 μg/(kg·h),and vecuronium was intravenously injected interruptedly.Hae?modynamics and ST section of ECG were monitored continuously in perioperative period,while the plasma levels of IL-6,IL-8,TNF-α,cTnl and GP-BB were measured.ResultsThe plasma levels of IL-6,TNF-α,cTnl and GP-BB were higher in postoperation than in preoperation in both groups(P<0.05).The plasma levels of IL-6,IL-8,TNF-α,cTnl and GP-Bb were significantly higher in group P than in group PE in postoperation (P<0.05).ConclusionPropofol combined epidural has better effect on lessening myocardial injury than pro?pofol undergoing non-cardiovascular surgeries in those patients co-existing myocardial injury of coronary artery disease,and the regulation on cytokines may contribute to the protection effect.

propofol anesthesia combined epidu?ral,coronary artery disease co-existing myocardial in?jury,cardiac muscle protective effects

R614.2+7

A

1007-6948(2010)05-0539-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.008

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津300100）

余劍波，E-mail：jianboyu99@yahoo.com.cn