占蓓蕾，葉舟

Genex人工骨椎體成形與內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎爆裂性骨折

占蓓蕾，葉舟

目的：探討Genex人工骨作椎體成形材料與椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定術(shù)治療胸腰椎骨折的方法與療效。方法：采用Genex人工骨作椎體成形材料與椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定胸腰椎骨折22例通過影像學檢查與ASIA標準評價手術(shù)療效。結(jié)果：術(shù)后6個月以骨折椎體為中心攝側(cè)位X線片，顯示椎體高度恢復(fù)未丟失，椎體骨組織密度接近正常。CT掃描發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)骨缺損完全消失，骨缺損區(qū)已為正常骨組織。椎體前后緣高度及Cobb角，手術(shù)前與手術(shù)后及隨訪期測量，均有顯著性差異（P＜0.01），神經(jīng)功能均有1～2級的恢復(fù)。結(jié)論：Genex人工骨作為成形材料進行椎體成形術(shù)，生物相容性好，骨誘導(dǎo)能力強，無并發(fā)癥，椎體高度及Cobb角丟失少。

Genex人工骨；椎體成形術(shù)；老年人；胸腰椎骨折

老年人胸腰椎骨折，因骨質(zhì)疏松、椎弓根釘抓握力不足而影響內(nèi)固定的質(zhì)量；或因復(fù)位后傷椎椎體前中柱缺乏有效的支撐，引起中遠期椎體塌陷、高度再丟失，以及內(nèi)固定松動等。我院從2007年12月—2009年12月，采用Genex人工骨經(jīng)傷椎椎體成形與相鄰椎弓根注入結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎爆裂性骨折22例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例，男16例、女6例；年齡55～78歲，平均62.6歲。致傷原因：車禍傷6例，墜落傷12例，壓砸傷4例。骨折類型按Denis分類：A型5例，B型11例，C型2例，D型3例，E型1例。損傷節(jié)段：T11骨折4例，T12骨折9例，L1骨折7例，L2骨折2例。合并傷：合并內(nèi)臟器官損傷1例，其他部位骨折6例。神經(jīng)功能情況按ASIA分級：A級1例，B級3例，C級4例，D級8例，E級6例。受傷至手術(shù)時間6 h～12 d，平均7.5 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉，俯臥位。C型臂X線機透視，確定手術(shù)節(jié)段。以傷椎為中心作后正中縱形切口，于傷椎上下相鄰椎體椎弓根分別用直徑5、6、7 mm手錐擴大椎弓根隧道，將Genex人工骨粉調(diào)成液狀，沿椎弓根隧道注入。待人工骨粉干固后，植入長度、大小合適的椎弓根螺釘。經(jīng)傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半環(huán)狀或單側(cè)側(cè)方減壓，將凸入椎管內(nèi)骨塊切除。預(yù)彎連接棒，將連接棒與椎弓根螺釘連接，擰入固定螺母。撐開器撐開上、下位螺釘復(fù)位，C臂機監(jiān)控下直至骨折脫位復(fù)位滿意。松解一側(cè)連接棒，經(jīng)該側(cè)傷椎椎弓根與矢狀面成10 ～15 角度插入帶刻度導(dǎo)針，C型臂X線機透視下了解導(dǎo)針位置深度，達到椎體前1/3與中1/3交界處為宜。分別用直徑為5、6、7 mm手錐擴大骨隧道，并向上下左右橇撥，達到擴大植骨腔，復(fù)位塌陷骨折的目的。再將Genex人工骨粉調(diào)成液狀，沿椎弓根隧道注入。植骨量可根據(jù)骨折類型、塌陷程度確定，一般10～15 mL。安置固定連接棒，用相同方法進行對側(cè)人工骨灌注。術(shù)后24～48 h拔出引流管，臥床6～8周佩戴支具下床活動。

1.3 觀察項目Cobb角與椎體前后緣高度的測量：根據(jù)X線片，于傷椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫一條平行線，與這兩條線各畫一條垂直線，相交之角的度數(shù)即為曲線的Cobb角度數(shù)。椎體前后緣高度以骨折上下相鄰椎體前緣高度的平均值為骨折椎體的正常高度，計算骨折椎體前緣高度和椎體正常高度的比值；同樣方法計算椎體后緣高度的比值。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：按照美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）制定的標準。A級為完全損傷，骶段（S4～S5）無任何運動與感覺功能保留；B級為不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下，包括骶段（S4～S5）存在感覺功能，但無任何運動功能；C級為不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下有運動功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；D級為不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下有運動功能，至少一半的關(guān)鍵肌肌力打印大于或等于3級；E級為正常，感覺運動功能正常。

1.4 統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學采用SPSS 11.0軟件包，對手術(shù)前后及隨訪傷椎前、后緣高度、后凸Cobb角多組間比較采用方差分析，繼以LSD進行兩組間差異性檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組22例均獲得隨訪，時間6～18個月，平均12.5個月。無椎弓根釘植入位置錯誤及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，無內(nèi)固定松動與斷釘發(fā)生。術(shù)后6個月X線片顯示椎體高度恢復(fù)無丟失，椎體骨組織密度接近正常。CT掃描發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)骨缺損完全消失，骨缺損區(qū)已為正常骨組織。椎體前后緣高度及Cobb角，手術(shù)前與手術(shù)后及隨訪期測量，均有顯著性差異（P＜0.01），術(shù)后及隨訪期比較無統(tǒng)計學意義（見表1）。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)根據(jù)ASIA功能評定標準，所有病例均有1～2級的恢復(fù)。

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度、Cobb角恢復(fù)情況±s，n=22)

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度、Cobb角恢復(fù)情況±s，n=22)

注：與手術(shù)前比較，**P<0.01

手術(shù)前手術(shù)后隨訪Cobb角（ ）31.27±5.90 1.41±1.86**1.86±2.03**椎體前緣高度（%）40.45±10.22 98.14±2.19**97.68±2.92**椎體后緣高度（%）31.82±12.01 98.64±1.94**98.41±2.06**

3 討論

脊柱的解剖特點決定了胸腰段椎體成為骨折的好發(fā)部位。老年人由于存在骨質(zhì)疏松，在受到相同的暴力時，較青年人更易發(fā)生胸腰椎椎體爆裂性骨折。后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定具有固定節(jié)段少、手術(shù)操作相對簡單、可以達到三柱固定，重建脊柱穩(wěn)定等優(yōu)點。故而為多數(shù)學者所采用[1]。但隨著應(yīng)用的廣泛、隨訪時間的延長，內(nèi)固定失敗、矯正度丟失等并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。究其原因是，單純后路撐開復(fù)位，只是起到間接復(fù)位，病椎并未恢復(fù)結(jié)構(gòu)上的完整性，雖然矢狀位上可以觀察到椎體高度恢復(fù)，但骨折塊往往不能完全回納。加之椎體內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁受擠壓相互嵌插，使椎體內(nèi)形成一些腔隙或缺損，甚至會出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體。CT發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨折的椎體通過器械的撐開復(fù)位后，其空腔血腫機化后常常以纖維化方式愈合[2]。當椎弓根釘植入后抓握力不足，不能為脊柱提供足夠的穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動、椎體高度丟失，甚至后凸畸形，而繼發(fā)性神經(jīng)損害。生物力學研究顯示，在單純后路器械支撐而前柱結(jié)構(gòu)破壞時，后側(cè)內(nèi)置物上約承受90%的應(yīng)力，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂脫落以及病椎再次塌陷等并發(fā)癥。而在進行有效前柱重建后，應(yīng)力約80%通過前柱，后方內(nèi)置物只需分擔約20%載荷，這就大為減少了出現(xiàn)上述并發(fā)癥的風險[3]。因此，重建椎體前中柱的支撐能力，早期對椎體前緣及椎體中部起到機械支撐作用，對維持椎體前后緣高度及脊柱的生理曲度，達到脊柱持久穩(wěn)定具有積極的意義。椎體成形結(jié)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折，就是近年來通過不斷的探索研究而用于臨床的一種手術(shù)方法，并取得了良好的臨床效果。Cho等[4]對單純短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和聯(lián)合骨折椎體骨水泥成形治療胸腰椎骨折的療效進行臨床研究表明，兩種手術(shù)方式術(shù)后后突角以及椎體高度的恢復(fù)都能達到滿意的效果，但術(shù)后隨訪顯示，后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成型術(shù)治療的患者矯正角度和椎體前柱高度的丟失及內(nèi)固定失敗率均明顯小于單純椎弓根內(nèi)固定患者。Ooms等[5]通過對尸體標本的生物力學試驗認為，對骨折椎體骨水泥成形后能顯著減輕后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的載荷。

經(jīng)椎體成形術(shù)，最初由法國醫(yī)師Gailbert等于1987年首先報道，并迅速成為治療骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折的選擇趨勢。最初使用的填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯，是臨床最常用的骨水泥材料。該材料最顯著的特點是止痛效果明顯，可以早期功能鍛煉，減少術(shù)后臥床時間。但在臨床使用中仍存在很多問題，如病變椎體術(shù)后與相鄰椎體的力學強度不同，因應(yīng)力集中易導(dǎo)致相鄰椎體的骨折；在體內(nèi)不能生物降解、不能與活骨組織生物連接、無誘導(dǎo)成骨作用，最終不被自體骨取代；滲入椎管內(nèi)可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果；固化過程中放熱可以高達122℃，容易會引起鄰近組織和神經(jīng)元的熱損傷；而骨水泥單體的毒性及栓子的靜脈栓塞等副作用一旦發(fā)生則可能危及患者生命。2006年Oner等[6]報道，采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定后，經(jīng)皮球囊擴張復(fù)位傷椎，注入磷酸鈣，將椎弓根螺釘技術(shù)與椎體成形術(shù)結(jié)合起來治療胸腰椎骨折，隨訪傷椎高度丟失不明顯。江澤等[7]報道，單純內(nèi)固定與內(nèi)固定、硫酸鈣兩組比較。術(shù)后即刻及取出內(nèi)固定2個月后，椎體高度丟失，單純內(nèi)固定明顯高于后者。實驗研究表明，磷酸鈣與硫酸鈣為人工骨材料，固化后其強度與正常松質(zhì)骨相當，是一種理想的骨替代材料。具有良好的骨傳導(dǎo)性和組織相容性，在固化過程中不產(chǎn)熱，生物降解與成骨活性協(xié)調(diào)，在骨重建過程中，逐漸被正常骨取代。硫酸鈣有較強的成骨作用，但硫酸鈣降解比較快，一般在2～3個月就被降解吸收，而此時椎體內(nèi)空腔成骨沒有完全骨化，如果單獨使用容易發(fā)生椎體高度丟失。磷酸鈣雖然成骨作用較差，但在椎體內(nèi)降解比較緩慢，約6～8個月被降解吸收，在椎體空腔內(nèi)骨生長沒有完全骨化前可以起到支撐作用。Genex作為硫酸鈣、磷酸鈣的混合物，具備了硫酸鈣、磷酸鈣的各自優(yōu)點。把Genex填充骨缺損區(qū)，可形成局部微酸性的生物環(huán)境，有利于血管和成骨細胞的長入，又能阻止纖維組織的長入，是一種安全有效的骨移植替代物。臨床研究顯示[8]，應(yīng)用多排CT測量傷椎上下臨椎的骨密度，通過隨訪測量對比，傷椎無論是骨松質(zhì)還是骨皮質(zhì)其骨密度的水平都遠較上下臨椎的皮質(zhì)和松質(zhì)水平高。本組22例老年性胸腰椎爆裂骨折，經(jīng)后路內(nèi)固定結(jié)合椎體成形治療，椎體前后緣高度及Cobb角基本恢復(fù)正常。經(jīng)過6～18個月，平均12.5個月隨訪，矯正高度及角度無明顯丟失。但是目前臨床應(yīng)用時間短，還需長期的臨床觀察。

該手術(shù)方法適用于各種類型胸腰椎骨折，高度壓縮大于25%，包括多節(jié)段骨折或不穩(wěn)定性骨折，特別是中老年脊柱骨折合并骨質(zhì)疏松的患者。操作要點：⑴老年患者各器官的機能代償能力較差，應(yīng)激能力和免疫功能低下，同時大多合并有心血管疾患，術(shù)前心、肺、肝、腎功能詳細檢查，積極處理基礎(chǔ)疾病，降低手術(shù)風險。⑵術(shù)前均行影像學檢查，測量椎體前后徑，明確椎體骨折情況，測量椎弓根傾斜角度。⑶熟練掌握椎弓根螺釘置入技術(shù)，置釘全過程應(yīng)在C型臂X線機監(jiān)視下進行。⑷對于造成脊髓神經(jīng)壓迫的骨折片及其他組織必須徹底切除后或復(fù)位，擴大椎管與神經(jīng)根管。⑸選擇傷椎椎弓根，用釘錐與棘突成10 ～15 角鉆孔，深度達椎體1/3，逐漸擴大椎弓根，用打壓棒插入，向上下、左右橇撥，通過橇撥使相互嵌插緊密骨折端在椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開復(fù)位過程獲得更滿意的復(fù)位；同時利用撬撥的方法盡量使傷椎的上下終板復(fù)位；壓實松散的碎骨片，達到止血、擴大植骨腔的目的。⑹椎弓根螺釘?shù)拈L度宜進入椎體前緣皮質(zhì)處，提高椎弓根螺釘?shù)阶ノ樟Α＂薌enex人工骨攪拌要適度，過稀容易被滲血溢出，過干不容易注入。⑻注射人工骨前插入吸引器，吸除滲血，將注射針管插入邊注邊將注射針管退出，注入量一般為10～15 mm，壓迫注入口待其干燥。上連接棒，進行對側(cè)植骨操作。

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（收稿：2010-01-22修回：2010-05-16）

（責任編輯韓慧）

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《中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》雜志社2010.10

Clinical Effect on Artificial Bone Vertebral Plasty and Internal Fixation for Elderly People with Throa?columbar Burst Fracture

Zhan Peilie,Ye Zhou Zhejiang Quzhou Central Hospital(324000),China

ObjectiveTo explore the treatment method and effect of thoracolumbar fracture by Genex artifi?cial bone material and pedical screm fixation.MethodsTwenty-two patients with thoracolumbar fracture were treated by Genex artificial bone material and pedical screm fixation.The clinical effects were evaluated by imaging examination and ASIA criteria.ResultsRadiology results centered on bone fracture after 6 months of operation showed that the vertebral heights were resorted and bone density was near normal.CT scan showed the vertebral bone loss was completely disappeared and replaced by normal bone tissue.Compared with the postoper?ation results,the preoperation results were significantly different(P<0.01)in term of vertebral anterior and pos?terior border height and Cobb angle.The nerve function was increased by 1 to 2 grades in all patients. ConclusionAs bone graft material,Genex artificial bone material has good biocompatibility and strong bone in?duction without complication and less loss of vertebral height and Cobb angle.

Genex artificial bone material,vertebral plasty,elderly people,thoracolumbar fracture

R683.1

A

1007-6948(2010)05-0547-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.011

浙江省衢州中心醫(yī)院骨科（衢州324000）