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(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院,沈陽 110004)

胃癌術后早期應用腸內營養(yǎng)已成為目前多數(shù)外科醫(yī)生的共識[1],但腸內營養(yǎng)途徑的建立方法各家醫(yī)院不盡相同[2]。2009年 4～10月,我們總結了 60例分別采用螺旋鼻腸管及三腔胃腸管(FT)行腸內營養(yǎng)的病例,以探討兩種途徑的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 60例胃癌患者,男 42例、女18例,年齡 35～82歲、平均 59.3歲,其中全胃切除18例、遠端胃切除 32例、近端胃切除 10例。隨機分為螺旋鼻腸管組和 FT組,各 30例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異,具有可比性。

1.2 置管方法 ①螺旋鼻腸管置管法:術前將胃管+營養(yǎng)管一并置入胃內,術中將兩者分開,胃管置于胃內,營養(yǎng)管置于最遠吻合口遠端 20 cm。②FT置管法:術晨將 FT置入胃中,術中將 FT向下后,使營養(yǎng)輸注腔至最遠吻合口以下 20 cm處,胃減壓腔(吸引腔)位于殘胃內,拔去鋼絲,檢查鼻孔處 FT刻度為 50～55 cm時固定。

1.3 腸內營養(yǎng)方法 營養(yǎng)液選擇華瑞公司生產的腸內營養(yǎng)產品瑞能,糖尿病患者選用瑞代。營養(yǎng)液由腸內營養(yǎng)輸注泵裝置勻速恒溫滴入,術后第 1天先滴入 5%葡萄糖氯化鈉注射液(GNS)500ml;若無明顯不良反應,第 2天滴入 5%GNS 500m l+瑞能500ml,逐漸加量,第 4～5天腸內營養(yǎng)達到瑞能1 500 ml+5%GNS 500ml;速度:術后第 1天為 6～8滴/min,第 2天起保證總量在 24 h內緩慢勻速滴完;溫度:35～37℃;濃度:滴入瑞能每 2 h,用 5%GNS 20m l沖洗管腔。在腸內營養(yǎng)應用的初期,能量不足部分由腸外營養(yǎng)(PN)補充,在腸內營養(yǎng)逐漸增加的同時,相應逐漸減少 PN補液量。

1.4 觀察指標 ①置管后觀察咽部疼痛及不適;②腸內營養(yǎng)開始后觀察惡心嘔吐;③腹痛腹脹;④肛門排氣時間;⑤排便次數(shù);⑥胃腸減壓量;⑦第 8天檢測肝腎功。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗,以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者于術后第 8天復查肝腎功能,均未見明顯異常。其他指標結果見表1。

表1 兩組患者的觀察指標比較

3 討論

腸內營養(yǎng)有利于保持腸黏膜結構與功能的完整,維持腸黏膜屏障功能,調節(jié)腸道正常菌群,防止腸道細菌移位,也避免了長期 PN潛在的代謝副作用及置管所致并發(fā)癥[3]。我們早期嘗試應用腸內營養(yǎng)時曾于術后開始即給予全量的腸內營養(yǎng),部分患者會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐、排便次數(shù)增多等反應,嚴重者無法繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持。隨著應用經驗的積累,現(xiàn)在采用循序漸進模式,并根據(jù)個體情況調整營養(yǎng)液的用量、濃度、滴速和溫度后上述胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降。同時,在研究中我們還發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)輸注泵是控制均速恒溫定量輸注、減少輸注并發(fā)癥的有效方法[4]。但何時開始腸內營養(yǎng)既稱得上早期腸內營養(yǎng)又不至于引起并發(fā)癥。黎介壽[5]曾指出臨床應用腸內營養(yǎng)支持應開始于術后 12～48 h,患者的生命體征、內穩(wěn)態(tài)趨于平衡時。長期應用發(fā)現(xiàn),術后 24 h開始給予生理鹽水500m l經鼻腸管滴入,48 h開始逐步給予營養(yǎng)液進行腸內營養(yǎng)支持,患者較少出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并且早期促進腸蠕動恢復。

既往我們應用螺旋鼻飼管采用一個鼻孔同時插胃管及螺旋鼻腸管,或者是一個鼻孔插胃管,另一個鼻孔插螺旋鼻腸管的方法,這種雙管給患者帶來極大的心理壓力及咽部不適感,以至有的患者不能耐受。三腔管的巧妙設計彌補了以上不足。本研究發(fā)現(xiàn),FT組惡心嘔吐、腹痛腹脹等消化道癥狀較螺旋鼻腸管組明顯減輕,并且肛門排氣時間、排便次數(shù)、胃腸減壓量兩者無明顯差異,術后第 8天查肝腎功均無明顯異常,說明 FT也能起到同樣好的營養(yǎng)支持及胃腸減壓效果,并且在早期促進腸蠕動,恢復腸道功能方面也能起到同樣的作用。

目前,腸內營養(yǎng)制劑多種多樣,有的品種添加特性營養(yǎng)物質以滿足患者需要。本研究選用瑞能,與其他腸內營養(yǎng)制劑相比,瑞能有較好的胃腸道耐受性,促進機體內臟蛋白合成,改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況,增強其免疫功能,抑制手術后急性炎癥反應[6]。另外,瑞能屬于高能量密度型營養(yǎng)制劑,5.4 kJ/ml的能量能滿足機體術后對能量的要求[7],本研究在腸內營養(yǎng)平穩(wěn)期瑞能應用達到 3瓶,在能量上比較令我們滿意。

[1]Nakao M,Ogura Y,Satake S,et al.Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients[J].Nutrition,2002,18(1):35-39.

[2]吳肇漢.結直腸癌病人圍手術期營養(yǎng)治療的時機和方法[J].外科理論與實踐,2003,8(3):178-179.

[3]盧曉明,牛彥鋒,王國斌,等.腸內營養(yǎng)對胃癌術后近期的免疫和營養(yǎng)狀況的影響[J].世界華人消化雜志,2004,12(9):2225-2227.

[4]趙瀅,王強.三種營養(yǎng)支持方法在胃癌術后的應用[J].山東醫(yī)藥,2008,48(37):90-92.

[5]黎介壽.腸內營養(yǎng)——外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

[6]吳國豪,秦新裕.胃癌患者的營養(yǎng)支持[J].中華醫(yī)學雜志,2004,84(3):179-181.

[7]Hallay J,Micskei C,Fǜlesdi B,et al.Use of FREKA TRELUMINA tube after pancrea to duodenec to my[J].Magy Seb,2005,58(6):402-405.