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(1石家莊市第一醫(yī)院,石家莊 050011;2石家莊市友誼醫(yī)院;3石家莊市第七醫(yī)院)

肺癌的發(fā)病率和病死率占我國(guó)城市惡性腫瘤的首位,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占全部肺癌的80%。大多數(shù) NSCLC患者確診時(shí)已為中晚期,因此以放療為主的放化療成為基本治療模式,但公認(rèn)的時(shí)間—?jiǎng)┝糠指钅Ｊ缴形创_立。本研究探討了三維適形放療(3DCRT)不同時(shí)間—?jiǎng)┝糠指罘绞降牟顒e,為臨床治療選擇適當(dāng)方式提供指導(dǎo)。我們采用常規(guī)、大分割和常規(guī)大劑量三種方式對(duì)比觀察 178例Ⅲ期 NSCLC患者的治療結(jié)果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2002年 12月 1日～2005年3月 30日石家莊市第一醫(yī)院放療中心 178例NSCLC患者,經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,并經(jīng) B超、CT和 ECT等輔助檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,按 1997年 UICC分期標(biāo)準(zhǔn)定為Ⅲ期(不包括伴胸水、心包積液、上腔靜脈壓迫綜合征者);所有患者均為初治,卡氏評(píng)分＞70;腫瘤直徑 ＜13 cm,照射容積 216～420 cm3、平均 280 cm3;無(wú)可能影響治療計(jì)劃按期完成的嚴(yán)重內(nèi)科疾病,無(wú)其他腫瘤病史。隨機(jī)分為常規(guī)組(60例)、常規(guī)大劑量組(59例)和大分割組(59例)。三組臨床資料分布與可比性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 三維激光定位燈確定CT掃描 Mak點(diǎn)層面并用鉛粒標(biāo)記。采用強(qiáng)化 CT以腫瘤區(qū)上下0.8～1.0 cm、腫瘤區(qū) 0.3 cm連續(xù)慢速掃描(4 s/層),通過(guò)延長(zhǎng)掃描時(shí)間獲得腫瘤在整個(gè)呼吸過(guò)程中的整個(gè)軌跡。將 CT圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng),醫(yī)生勾畫靶區(qū)及確定需保護(hù)的正常組織器官。肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?縱隔病變?cè)诳v隔窗勾畫。大體腫瘤體積(GTV)包括影像可見(jiàn)腫瘤病灶,包括轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié);臨床靶體積(CTV)或個(gè)體化腫瘤靶體積(ITV)在 GTV基礎(chǔ)上外放 8.0 mm;計(jì)劃靶體積(PTV)在 CTV基礎(chǔ)上外放上下 1.0 cm、左右0.6 cm;物理師進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)及劑量分布的調(diào)整,PTV以≥95%劑量包繞。重要臟器限值為肺V20＜30%,平均肺劑量 ＜20 Gy;脊髓(任一點(diǎn))≤43 Gy,食管≤50 Gy＜50%,心臟≤40Gy＜50%。常規(guī)組 2 Gy/次,5次 /周,共 33～36次;常規(guī)大劑量組2.5～ 2.8 Gy/次 ,5次 /周,共 25～ 20次;大 分割組3.3～ 3.6Gy/次 ,3次 /周 ,共 18～ 15次 ;三組等效生物劑量均為 66～72 Gy,常規(guī)組、常規(guī)大劑量組、大分割組分別為 68.5、69、68 Gy。常規(guī)大劑量組、大分割組根據(jù)線性二次模型并參考時(shí)間劑量因子進(jìn)行等效生物劑量轉(zhuǎn)換。治療計(jì)劃確認(rèn)后,常規(guī)在模擬機(jī)或 CT下復(fù)位并校正。用 6MV BJ-6B加速器 X射線進(jìn)行三維適形放療。各組病例在放療結(jié)束后 15 d開(kāi)始給予 NP方案(蓋諾 25 mg/m2,第 1、8天,順鉑20mg/m2,第 1～5天)輔助化療 4周期。治療期間每周查血常規(guī) 1～2次,兩周查肝、腎功能 1次。

1.3 療效觀察及不良反應(yīng)評(píng)定 每例患者在放療結(jié)束后 3個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。腫瘤灶退縮評(píng)價(jià)根據(jù)治療前后 CT或 MRI的改變進(jìn)行。完全緩解(CR)為腫瘤完全消退至少維持 4周;部分緩解(PR)為腫瘤消退≥50%至少維持 4周且無(wú)新病灶出現(xiàn);無(wú)變化(NC)為腫瘤消退 ＜50%或增大 ＜25%;進(jìn)展(PD)為腫瘤增大≥25%。以 CR+PR計(jì)為有效率。全部病例隨訪滿 3 a。按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組早期放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)可比性、近期療效和不良反應(yīng)差異用 χ2檢驗(yàn)和方差分析,局部控制率、生存率用 Kaplan-Meier法計(jì)算并行Logrank檢驗(yàn)。以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪情況 放療中有 4例(常規(guī)組 2例、常規(guī)大劑量組 1例、大分割組 1例)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1例(大分割組)不能耐受早期放射反應(yīng)退出治療組,其他患者均完成了放療計(jì)劃;化療中常規(guī)大劑量組 1例進(jìn)行了 2周期化療,大分割組 1例進(jìn)行了3周期化療,視同完成治療計(jì)劃,最終共有 173例患者入組評(píng)價(jià)。隨訪至 2008年 9月,失訪 3例,隨訪率為98.3%。

2.2 近期療效 常規(guī)組 CR、PR、近期有效率分別為 6例、34例、69%,常規(guī)大劑量組分別為 17例、30例、81%,大分割組分別為 13例、31例、78%。近期有效率大分割組和常規(guī)大劑量組高于常規(guī)組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (78%、81%、69%;χ2=2.40,P=0.310);常規(guī)大劑量組完全緩解率最高(P＜0.05)。2.3 遠(yuǎn)期療效 見(jiàn)表1。

表1 各組遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.4 療程比較 常規(guī)組、常規(guī)大劑量組、大分割組放療所需時(shí)間分別為(50±3)、(31±4)、(38±4)d,常規(guī)大劑量組、大分割組少于常規(guī)組(P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 見(jiàn)表2。

表2 各組患者早晚期放射不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

放療是 NSCLC主要治療手段之一,其中常規(guī)放療療效較差,Ⅲ期 NSCLC患者的 5 a生存率僅 5%～10%。3DCRT的引入使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變(靶區(qū))的形狀更為一致,能在減少或不增加不良反應(yīng)前提下提高靶區(qū)劑量,即提高了治療增益比。研究發(fā)現(xiàn) 3DCRT能顯著提高NSCLC的局部控制率和生存率[1,2],但其最佳的時(shí)間—?jiǎng)┝糠指罘绞缴袩o(wú)定論,即在分次劑量、照射間隔時(shí)間和總治療時(shí)間之間如何進(jìn)行分配更為合理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)大劑量組完全緩解率、3 a生存率和局部控制率優(yōu)于常規(guī)組及大分割組,提示常規(guī)大劑量組在長(zhǎng)期療效上更好,可能隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)其優(yōu)勢(shì)會(huì)更為明顯。

NSCLC屬于上皮源性腫瘤,放射生物學(xué)研究表明多數(shù)上皮源性腫瘤的控制與劑量之間存在著劑量—效應(yīng)關(guān)系。Chen等[3]研究證實(shí) NSCLC放療療效與療程有關(guān),總療程延長(zhǎng),局部控制率下降。臨床研究也提示在常規(guī)放療中殘存腫瘤細(xì)胞存在著加速再增殖,且腫瘤細(xì)胞加速再增殖多發(fā)生在放療后半程[4]。我們采用大分割和常規(guī)大劑量分割方式,在平均 35 d內(nèi)完成了較高劑量的放療,其療程均明顯短于常規(guī)組,在保證較高劑量強(qiáng)度的同時(shí)使腫瘤干細(xì)胞在出現(xiàn)后期加速再增殖前將其殺滅;而大分割和常規(guī)大劑量?jī)煞N分割方式在療效上似略有差別,但不排除大分割隔日治療有可能使部分亞致死性腫瘤細(xì)胞有機(jī)會(huì)進(jìn)行再修復(fù)而影響療效。

目前Ⅲ期 NSCLC應(yīng)采用綜合治療已成為共識(shí)。考慮到同步放化療不良反應(yīng)的疊加不利于三種放療分割模式間不良反應(yīng)的比較,我們選擇了序貫放化療模式,以盡量剔除化療因素對(duì)部分結(jié)果的影響。本研究發(fā)現(xiàn),不同劑量分割模式對(duì)患者的急性不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)明顯影響。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要是放射性肺纖維化,理論上講單次大劑量放療有可能加重遠(yuǎn)期肺損傷。本研究也觀察到大分割組放射性纖維化發(fā)生率高于常規(guī)組,提示當(dāng)單次劑量升至 3.3～3.6Gy時(shí),遠(yuǎn)期肺損傷可能會(huì)明顯增加。但這種增加是相對(duì)于三維適形放療的常規(guī)分割而言,當(dāng) PTV以≥95%劑量包繞、肺 V20＜30%、平均肺劑量 ＜20 Gy情況下,射野路徑上肺組織受量即使在 3.3～3.6Gy/次時(shí),也只有 1.6～2.0 Gy/次仍略低于普通放療肺組織受量;因此仍較普通放療肺纖維化發(fā)生率低。即便如此,由于肺屬于中晚期反應(yīng)組織,在單次劑量及總劑量均較高時(shí)對(duì)晚期放射性肺損傷仍須給予高度重視[5]。

總之,2.5～ 2.8Gy/次,5次 /周,治療 25～ 20次的常規(guī)大劑量模式具有療效較好、不良反應(yīng)仍在可接受范圍的特點(diǎn),減少了放療次數(shù),既有利于擺位精確性的提高,又可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理不適,可考慮作為三維適形放療Ⅲ期 NSCLC的首選治療模式。3DCRT技術(shù)為改變分割方式提供了技術(shù)支持,但時(shí)間—?jiǎng)┝糠指畹淖罴逊绞饺允欠暖熃缧枰钊胙芯康恼n題。

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