鐘小理，謝榮迪

（廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東深圳 518115）

急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，目前普遍認(rèn)為與疫苗接種、病毒感染、尤其麻疹或水痘病毒有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。主要累及脊髓、視神經(jīng)、大腦半球、腦干、小腦，臨床特點(diǎn)是急性起病，兒童和青壯年多見，脊髓、視神經(jīng)、大腦半球、腦干、小腦等多部位受損癥狀。單相病程，MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶。本文回顧性研究2003年1月～2005年4月收治的使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療ADEM患者32例，與1998年1月～2002年12月32例使用地塞米松治療的患者進(jìn)行比較，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2003年1月～2005年4月收治的32例使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療ADEM患者，設(shè)為治療組，患者12～58歲，平均34歲。將1998年1月～2002年12月使用地塞米松治療的患者38例，設(shè)為對照組，患者年齡16～56歲，平均31歲。兩組患者臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、精神癥狀、反應(yīng)遲鈍、失語、偏癱、四肢癱等，并經(jīng)腦電圖、腦脊液檢查、頭部CT及頭部MRI明確診斷為ADEM。兩組性別、病情相匹配，具有可比性。

1.2 方法

從入院確診起治療，治療組用甲基強(qiáng)的松龍1000 mg加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)2 h以上，連用3～5 d，然后改為強(qiáng)的松60 mg/d，以后每周酌情減量10～20 mg，直至減完。對照組開始用地塞米松10～15 mg靜滴，1次/d，7 d后改為強(qiáng)的松，服用方法及減量同治療組，平均住院觀察4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分為速效、顯效、有效、無效4個等級。①速效：5 d內(nèi)臨床癥狀迅速恢復(fù)至接近正常者。②顯效：6～15 d內(nèi)主要臨床癥狀有肯定進(jìn)步或部分癥狀消失。③有效：1個月內(nèi)恢復(fù)者。④無效：1個月內(nèi)主要臨床癥狀無變化或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組療效比較

見表1。由表1可知，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05、P＜0.01）。

表1 兩組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of efficacy in two group[n（%）]

2.2 副作用

治療組有2例血糖升高，3例血壓升高，3例食欲增加，1例在治療第4周出現(xiàn)向心性肥胖。對照組有1例血壓升高，1例食欲明顯增加，2例出院1個月后出現(xiàn)典型的向心性肥胖。治療期間肝腎功能均無變化。

3 討論

ADEM是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘堿性蛋白的、通過細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病。既往認(rèn)為，ADEM為單相病程，但隨著對本病的深入研究，國外大量隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，部分診斷為ADEM的患者病情可反復(fù)，稱為復(fù)發(fā)性播散性腦脊髓炎（RDEM）[1]。

ADEM的治療：除對癥支持治療外，急性期應(yīng)及早用ACTH或腎上腺激素。因ADEM病理改變與實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎（EAE）所見完全相同，治療亦有相似之處。最近有研究顯示，小劑量胸腺五肽對EAE有保護(hù)作用[2]，神經(jīng)營養(yǎng)因子3基因修飾的嗅鞘細(xì)胞移植對EAE具有髓鞘及軸突修復(fù)作用[3]，但臨床運(yùn)用到ADEM治療則需進(jìn)一步實(shí)踐。大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療多種免疫性疾病已取得肯定療效[4]。有研究采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療急性脫髓鞘腦病，結(jié)果顯示2/3的患者獲益于此。本組結(jié)果表明，治療組對ADEM的速效率為68.8%，高于對照組的39.5%（P＜0.05），顯效率為 81.2%，高于對照組的 57.8%（P＜0.05），提示大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法見效快、療程短，該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道接近，值得進(jìn)一步觀察應(yīng)用。

甲基強(qiáng)的松龍的作用機(jī)制：甲基強(qiáng)的松龍是一種具有顯著抗感染效果的糖皮質(zhì)激素，運(yùn)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療ADEM的作用可能有以下幾個方面：①糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的T細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，減輕了急性脫髓鞘病變組織炎癥和水腫。②增強(qiáng)毛細(xì)血管細(xì)胞功能，減少毛細(xì)血管的通透性，改善血-腦屏障，減輕脫髓鞘程度，同時改善脫髓鞘區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。③藥物動力學(xué)研究表明，靜滴大劑量甲基強(qiáng)的松龍后可使血藥濃度比口服強(qiáng)的松的血藥濃度高250倍，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用。④減少微血管損傷，增加局部血液量，改善血液循環(huán)，但仍有少部分對激素治療不敏感，其機(jī)制有待探討。

甲基強(qiáng)的松龍的副作用：在運(yùn)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的同時，應(yīng)注意其副作用的發(fā)生。本治療組出現(xiàn)高血糖、高血壓、向心性肥胖等不良反應(yīng)占28.1%（9/32），對照組占10.5%（4/38），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療不良反應(yīng)并不提高。有研究用上述兩種治療方案治療兒童病毒性腦炎，發(fā)現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍沖擊方案的不良反應(yīng)可能涉及到多系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝，其發(fā)生率與地塞米松方案相當(dāng)[5]。建議有糖尿病、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病者慎用，同時加用制酸劑減少胃腸道不良反應(yīng)。

綜上所述，大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療療效優(yōu)于對照組地塞米松治療。甲基強(qiáng)的松龍的組織分布性和親脂性好，使細(xì)胞內(nèi)活化的類固醇受體迅速增多，產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫抑制作用，使多數(shù)患者癥狀迅速緩解，盡管一些報(bào)道顯示血漿交換療法、靜脈使用免疫球蛋白對ADEM患者具有良好的作用，但是價格昂貴，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用，而本研究結(jié)果表明大劑量甲基強(qiáng)的松龍是治療ADEM較為滿意的治療方法。

[1]Divekar D,Bhosale S,Divate P.Recument acute disseminated encephalcmyelitis[J].Indian Pediatr,2007,44(2):138-140.

[2]郭力,徐玉,朱一飛,等.胸腺五肽治療實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華微生物學(xué)和免疫雜志,2009,29(1):1-4.

[3]郭守剛,屈傳強(qiáng),杜怡峰,等.神經(jīng)營養(yǎng)因子3基因修飾的嗅鞘細(xì)胞移植治療自身免疫性腦脊髓炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(29):2063-2067.

[4]羅平,鐘德平.急性播散性腦脊髓炎12例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(24):137-138.

[5]何善輝.甲基強(qiáng)的松龍治療兒童病毒性腦炎的短期療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(8):1287.