覃一玨，覃光地，楊嘉珍，陳 希，李云燕，張大國(guó)，唐阿方

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西南寧 530021）

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，治療上有手術(shù)和非手術(shù)兩種選擇，絕大部分腰椎間盤突出的患者，可以通過(guò)非手術(shù)治療使癥狀緩解或消失而恢復(fù)正常的工作與生活。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療方法越來(lái)越多，常用的保守治療方法有臥床休息、牽引、推拿、針灸、封閉、中西藥內(nèi)服外敷等。我科自2003年以來(lái)開展骶管注射加羊腸線穴位埋線法治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組160例病例均為2006年5月～2009年9月我科住院及門診患者，將其隨機(jī)分為兩組。治療組80例中，男45例，女35例；年齡20～60歲，平均42歲；病程最短1周，最長(zhǎng)6年；其中膨出43例，突出36例，Schmoril結(jié)節(jié)者1例；側(cè)方突出者44例，中央型25例，中央伴側(cè)方突出者11例；突出部位為 L5S1節(jié)段突出者 25 例，L4～5節(jié)段者 30 例，L4～5、L5Sl節(jié)段者16 例，L3～4、L4～5節(jié)段者 5 例，L3～4、L5Sl節(jié)段者 4例。 對(duì)照組 80例中，男47例，女33例；年齡22～58歲，平均41歲；病程最短1周，最長(zhǎng)8年；其中膨出46例，突出34例，Schmoril結(jié)節(jié)者1例；側(cè)方突出者46例，中央型23例，中央伴側(cè)方突出者11例；突出部位為L(zhǎng)5S1節(jié)段突出者 26例，L4～5節(jié)段者 32 例，L4～5、L5Sl節(jié)段者 15 例，L3～4、L4～5節(jié)段者 4 例，L3～4、L5S1節(jié)段者 3例。兩組病例一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制訂的診斷要點(diǎn)。①腰骶部疼痛，下肢呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域性疼痛；②坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺異常；③腰椎棘突旁有深壓痛，并向患側(cè)下肢放射；④直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腹壓增加時(shí)疼痛加劇，臥床休息后減輕；⑤經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為腰椎間盤突出癥的患者；②X線片示無(wú)椎管狹窄或嚴(yán)重骨質(zhì)增生；③無(wú)異體蛋白過(guò)敏者；④能遵照醫(yī)囑治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊柱旁軟組織損傷；②梨狀肌綜合征；③腰結(jié)核，脊柱或椎管內(nèi)腫瘤；④脊柱炎，椎體滑出，小關(guān)節(jié)紊亂；⑤內(nèi)臟反射性及血管性腰腿痛；⑥伴有其他嚴(yán)重疾病者；⑦嚴(yán)重中央型腰椎間盤脫出者，有明顯馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者，有手術(shù)指征者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組的藥物器械組成及治療方法

1.3.1.1 骶管注射 ①2%利多卡因5 ml+曲安奈得40 mg（意大利）溶于0.9%NaCl 4 ml；②維生素B12注射液1500 U溶于0.9%NaCl7ml；③玻璃酸酶針1500U溶于0.9%NaCl10ml；④亞甲藍(lán)注射液0.1 ml溶于0.9%NaCl 10 ml。操作方法：患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕，骶尾部行常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套后食指摸清骶裂孔陷處，注射器針頭與脊柱縱軸呈適當(dāng)角度進(jìn)針（一般男性45°，女性30°），有突破感后回抽無(wú)血時(shí)，依次緩緩?fù)迫肷鲜鏊幬?。注射過(guò)程中觀察患者有無(wú)頭昏、頭痛，以患者自覺腰骶或腿部發(fā)脹微麻為度。注射完成后囑患者俯臥位30 min，1次/周，1次為1個(gè)療程，一般注射2次，必要時(shí)1周后再注射1次。

1.3.1.2 穴位埋線 以用12-0腰椎穿刺針作針芯，將0-0醫(yī)用羊腸線（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司）剪成約1 cm長(zhǎng)的數(shù)段，浸泡香丹注射液浸泡30 d，然后75%醫(yī)用酒精浸泡30 d備用。取穴：主穴取阿是穴、患椎及上下各一節(jié)夾脊穴。配穴：疼痛沿下肢外側(cè)循行，配環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、陽(yáng)交，疼痛沿下肢后面循行，配秩邊、殷門、委中、昆侖穴；下肢外側(cè)、后面均疼痛，上述穴位均加配。埋線操作：患者俯臥位或側(cè)臥位；醫(yī)者選準(zhǔn)穴位，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪一次性洞巾，用無(wú)菌鑷子攝取一段待用的羊腸線，放入針頭的前端，后接針芯；將針頭快速刺入穴位的肌層，稍做提插，患者有針感時(shí)，將針芯向前推進(jìn)，邊推針芯，邊退針管，把羊腸線埋入穴位中；用棉球按壓針孔片刻，檢查無(wú)出血后貼上創(chuàng)可貼，以防針孔感染。囑3 d不洗澡。每周埋線1次，3次為1個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組的藥物器械組成及治療方法

1.3.2.1 牽引采用廣州市羊城醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的TAT-ⅡE型微電腦牽引床，患者仰臥，采用骨盆牽引，開始牽引力為體重的1/3～1/4，一般為21 kg，之后每天加1 kg，以患者舒適耐受為度。自動(dòng)牽引15 s后休息90 s，共持續(xù)30 min，每天1次，1周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.3.2.2 推拿 患者臥位，分別用滾法和掌揉法放松患者腰部肌肉，再在椎間盤突出之相應(yīng)椎間隙旁用雙手拇指疊加點(diǎn)穴，再用拇指揉法，點(diǎn)揉相應(yīng)節(jié)段夾脊穴和椎旁肌，然后以拍法循太陽(yáng)經(jīng)自L1拍向骶部數(shù)次，最后讓患者側(cè)臥，行腰椎側(cè)扳手法，左右各1次，手法結(jié)束。每天1次，1周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.3.2.3 中藥治療 獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活12 g、桑寄生15 g、當(dāng)歸 12 g、杜仲 12 g、蜈蚣 3 條、延胡索 l5 g、牛膝 12 g、桃仁 9 g、紅花6 g、白芍18 g、黃芪15 g、甘草6 g。 每天1劑，水煎取汁300 ml，早晚分2次服，1周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

腰腿痛的綜合評(píng)分方法參考日本骨科學(xué)會(huì)腰痛疾病療效評(píng)定（JOA）標(biāo)準(zhǔn)[2]，于治療前后分別進(jìn)行自覺癥狀、體征、日常生活、膀胱功能評(píng)分，總分29分，分值越高療效越佳。

療效評(píng)價(jià)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]腰椎間盤突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征消失，恢復(fù)原工作。顯效：腰腿痛消失，直腿抬高50°～70°以上。有效：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。無(wú)效：治療前后癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后JOA評(píng)分比較

見表1。由表1可知，兩組治療后與治療前比較，均有非常顯著性差異（均P＜0.01），治療后治療組與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。說(shuō)明兩組都有治療效果，且治療組效果更好。

表1 兩組治療前后JOA評(píng)分比較（分）Tab.1 Comparison of JOA score before and after treatment(score)

2.2 兩組臨床療效比較

見表2。由表2可知，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（例）Tab.2 Comparison of clinical efficacy in two groups(case)

3 討論

腰椎間盤突出癥是因多種因素刺激導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，使局部缺血、炎癥、神經(jīng)根水腫，繼而引起以腰痛、下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾病[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬“腰痛”、“痹癥”范疇，多因外傷跌仆，內(nèi)傷肝腎，外受風(fēng)寒濕邪阻滯督脈不通所引起足太陽(yáng)膀胱經(jīng)或伴足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行失調(diào)所致的各種癥狀。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，結(jié)合臨床實(shí)踐，將羊腸線埋入相應(yīng)的穴位。穴位埋線療法以針灸理論為依據(jù)，在留針和埋針的作用機(jī)制基礎(chǔ)上發(fā)展而成，是一種獨(dú)特的針灸療法。選擇一定型號(hào)的羊腸線，根據(jù)需要有選擇地埋入穴位，最初機(jī)械性地刺激穴位，產(chǎn)生針灸效應(yīng)。隨著羊腸線的分解、液化吸收，對(duì)穴位產(chǎn)生持久的溫和的良性刺激作用，此過(guò)程中增加了粘連瘢痕病灶部位的血管床，增大血流量，改善了局部血液循環(huán)，達(dá)到消除瘢痕粘連的目的；同時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜的生化反應(yīng)，調(diào)整了機(jī)體抗病能力，具有激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血營(yíng)衛(wèi)，再達(dá)新的平衡和生理正常。

早期國(guó)外大量的臨床實(shí)踐表明骶管注射療法治療腰椎間盤突出癥是一種安全、快速、有效的方法，有效率為55%～80%[4]。研究認(rèn)為，骶管注射療法是將藥物通過(guò)骶管注射到硬膜外腔，直接作用于神經(jīng)根和脊髓，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收，改善血液循環(huán)，起到消除炎癥的作用；在短時(shí)間內(nèi)將大量液體注入骶管內(nèi)形成一定壓力，并沿神經(jīng)走向蔓延，自下而上逐漸向神經(jīng)根進(jìn)行沖擊，對(duì)粘連部分進(jìn)行鈍性剝離。因此，骶管注射療法對(duì)腰椎間盤突出而引起的神經(jīng)根或根外神經(jīng)干的壓迫、粘連起到了分離作用，從而達(dá)到消除疼痛的目的。同時(shí)骶管中的液體松解效應(yīng)可通過(guò)硬膜外腔向椎間孔方向擴(kuò)散，松解粘連，改善微循環(huán)，減輕細(xì)胞損傷。骶管注射配制液中的曲安奈得可抑制局部的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，具有抗感染、消腫作用；利多卡因可減輕疼痛，解除肌肉痙攣；維生素B12可營(yíng)養(yǎng)并促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)；玻璃酸酶為藥物滲透劑，能促進(jìn)藥物的吸收，促進(jìn)局部水腫或血腫消散；亞甲藍(lán)注射液影響細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的代謝，而起到神經(jīng)阻滯的作用，并作用于神經(jīng)末梢，損害神經(jīng)的髓質(zhì)，因此有止痛作用。骶管注射療法能迅速緩解癥狀，加上穴位埋線長(zhǎng)時(shí)效治療特點(diǎn)，促使病變得以更完善的自我修復(fù)，鞏固和維持了骶管療法的治療效果。

隨著對(duì)骶管注射療法的進(jìn)一步研究和探索，目前開展有諸如骶管注射聯(lián)合中藥內(nèi)服或外敷、骶管注射聯(lián)合手法或牽引、骶管注射聯(lián)合銀質(zhì)針或小針刀等治療方法，相關(guān)的臨床報(bào)道均能取得較滿意療效[5-8]，可見在治療腰椎間盤突出癥上，中西醫(yī)結(jié)合療法有極大的優(yōu)勢(shì)。若能因腰腿痛的類型，因人、因生理結(jié)構(gòu)和耐受程度而異選擇具體的聯(lián)合治療方法及骶管注射用藥的劑量、配伍、濃度、注藥速度，預(yù)計(jì)在臨床上會(huì)取得更滿意的療效。

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