張夫翠

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年6至12月山東省莒南縣婦幼保健院收治分娩產(chǎn)婦總數(shù)1075例，產(chǎn)程中出現(xiàn)羊水糞染98例、發(fā)生率9.12%，其中初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，年齡20～38歲，平均25.2歲，孕37～40周29例，孕41～42周43例，＞42周26例，隨機抽取同期產(chǎn)程中羊水清晰的產(chǎn)婦100例作為對照組，兩組在年齡、胎次、產(chǎn)次上無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦無論自然破膜或人工破膜均應(yīng)注意羊水性狀，直 接觀察羊水有無糞染及程度。未破膜者可在臨產(chǎn)后宮口開大2～3cm時行人工破膜，直接觀察有無羊水糞染，具有高危因素者可放寬人工破膜的指征如未臨產(chǎn)宮口開大1cm，可實施人工破膜。

1.3 判斷標準

羊水污染程度與胎糞排出時間及量有關(guān)，排出時間越長，污染顏色越深，羊水越黏稠，根據(jù)程度不同，羊水糞染分為Ⅲ°，Ⅰ°：為淺綠色半透明羊水；Ⅱ°：羊水性質(zhì)介于Ⅰ°和Ⅲ°之間，深綠色或黃綠色，質(zhì)較厚；Ⅲ°：呈棕黃色羊水粘滯稠厚甚至有顆粒，提示胎兒缺氧嚴重[1]。

1.4 產(chǎn)科處理

羊水Ⅰ°、Ⅱ°糞染伴有胎心改變，以及Ⅲ°羊水污糞染時估計短時間內(nèi)（30min）難以結(jié)束分娩應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)；當羊水Ⅰ°、Ⅱ°糞染胎心正常排除其他高危因素者可行0.5% 催產(chǎn)素（500mL）引產(chǎn)，嚴密監(jiān)護，確有胎兒窘迫或產(chǎn)程進展不順利，酌情選擇剖宮產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 羊水糞染相關(guān)因素

羊水糞染多發(fā)生在過期妊娠，妊娠合并癥、臍帶因素、羊水過少，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等高危妊娠，易導致胎兒窘迫、新生兒窒息、吸入性肺炎等。與對照組比較，統(tǒng)計學處理，差異非常顯著（P＜0.05或＜0.01），羊水糞染與丈夫不良生活習慣如吸煙等無關(guān)，見表1。

表1 兩組相關(guān)因素比較

2.2 兩組剖宮產(chǎn)率，圍生兒預(yù)后比較

觀察組新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)、圍生兒預(yù)后比較

2.3 羊水糞染程度與分娩方式比較。

羊水糞染程度加重，剖宮產(chǎn)率相對增加。觀察組中羊水糞染Ⅰ°、Ⅱ°的產(chǎn)婦有69例產(chǎn)程中未發(fā)現(xiàn)羊水糞染加重，43例經(jīng)陰順娩，23例選擇剖宮產(chǎn)，14例產(chǎn)程中胎糞污染有不同程度地加重，3例產(chǎn)程中出現(xiàn)其他高危因素，急癥剖宮產(chǎn)。羊水Ⅲ°糞染1例急癥手術(shù)，新生兒預(yù)后不良，見表3。

表3 羊水糞染與分娩方式

2.4 羊水糞染程度與圍生兒預(yù)后比較

新生兒窒息與羊水糞染有關(guān)，與羊水糞染程度呈正相關(guān)，及時恰當?shù)靥幚硌蛩S染，能降低圍生兒并發(fā)癥，見表4。

表4 羊水糞染程度與圍生兒預(yù)后

3 討 論

3.1 羊水糞染的臨床意義

①羊水糞染是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要綜合征之一，與新生兒窒息的發(fā)生和愈后密切相關(guān)。本文資料結(jié)果顯示，羊水Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°胎糞污染時新生兒窒息的發(fā)生率分別為8.69%、16.21%、20.00%，后二者較前者有顯著性提高，提示新生兒窒息與羊水糞染程度密切相關(guān)。羊水Ⅰ°、Ⅱ°胎糞污染，在產(chǎn)程觀察過程中僅有14例胎糞污染有不同程度地增加，提醒產(chǎn)科醫(yī)師對羊水糞染（主要指Ⅰ°、Ⅱ°）的產(chǎn)婦不能盲目地實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，動態(tài)觀察具有臨床意義。羊水Ⅲ°糞染系胎糞性胎兒窘迫，經(jīng)陰分娩概率較低，新生兒并發(fā)應(yīng)多。仇風琴等[2]報道，羊水胎糞Ⅲ°污染時，35.83%并發(fā)有胎兒或新生兒疾病，包括窒息（發(fā)生率20.23%）、肺炎（發(fā)生率6.60%）、高膽紅素血癥和死胎（發(fā)生率2.02%），以及顱內(nèi)出血等，故認為羊水Ⅲ°糞染為胎兒窘迫的危險標志。Moore等[3]指出羊水Ⅲ°糞染時還提示胎盤功能不良，羊水過少間歇性臍帶受壓以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等存在。然而并不是所有的羊水糞染均提示胎兒異常，有人認為輕度（Ⅰ°）糞染并不一定表示胎兒宮內(nèi)有嚴重缺氧，酸中毒或急性胎兒窘迫，而是成熟兒的正常生理功能引起的自發(fā)性胃腸道蠕動和迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，以至在宮內(nèi)有生理性胎糞排出[2]，也不是羊水中無胎糞污染就能排除胎兒窘迫的存在，如果胎兒胃腸神經(jīng)叢及胃腸多肽激素發(fā)育不成熟，對宮內(nèi)缺氧耐受性較高，就不易排胎糞[4]，臨床也發(fā)現(xiàn)頭先露的臨產(chǎn)過程中有胎糞排出者，娩出后也有不少新生兒無窒息現(xiàn)象，常見Ⅰ°胎糞污染新生兒的預(yù)后與羊水清晰者新生兒的預(yù)后沒有區(qū)別。②羊水糞染是新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）的病理基礎(chǔ)。MAS是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入含胎糞的羊水后，發(fā)生以肺炎為主的，常伴有其他多系統(tǒng)損害的一組臨床表現(xiàn)。這些系統(tǒng)常包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等。胎糞吸入分：①宮內(nèi)吸入：正常胎兒在宮內(nèi)有淺表呼吸，羊水在肺與羊膜間流動，隨著孕齡增長，胎兒高乳酸血癥和嚴重缺氧會刺激胎兒呼吸中樞產(chǎn)生宮內(nèi)深呼吸即喘息樣呼吸，使含胎糞的羊水吸入肺內(nèi)；②生后吸入：生后第一次呼吸很關(guān)鍵，當咽部有胎糞污染的羊水，而不恰當?shù)嘏拇螂p腳底、甚至用可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑刺激呼吸，人為造成生后吸入。

3.2 羊水糞染的診斷

①無論自然破膜或人工破膜均應(yīng)注意羊水狀況，直接觀察羊水有無糞染及其程度。未破膜者可在臨產(chǎn)后宮口開大2～3cm時破膜，直接觀察確認有無羊水糞染。②B超對羊水混濁可作出較明確的判斷，故妊娠末期特別是高危妊娠者應(yīng)定期、常規(guī)行B超監(jiān)測，對最大羊水池深度＜3cm，臍帶異常（如臍帶纏繞），胎盤老化及妊娠36周前胎盤呈現(xiàn)Ⅲ級者，應(yīng)特別注意羊水有無混濁。③羊膜鏡檢查，可透過胎膜觀察羊水顏色及狀況，用于高危妊娠考慮有胎盤功能不全及胎兒宮內(nèi)窘迫病歷的監(jiān)測。正常羊水應(yīng)是清亮或黃色半透明，并可清晰見到毛發(fā)及漂浮的胎脂。如羊水為黃色半透明稍混濁，但仍可見到胎脂及毛發(fā)者可疑羊水糞染。如羊水呈黃綠色黏稠不透明則診斷為羊水糞染。

3.3 羊水糞染預(yù)防及處理

①中期妊娠出現(xiàn)羊水糞染（多有遺傳咨詢、羊膜腔穿刺標本證實，一般認為與胎兒預(yù)后無明顯關(guān)系，但應(yīng)對胎兒進行監(jiān)護）。②晚期妊娠出現(xiàn)羊水糞染，雖然有生理性的一面，但存在病理性胎盤功能不良及胎兒儲備能力低下，羊水過少胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等情況，故應(yīng)對胎兒安全進行監(jiān)測。如利用胎動計數(shù)，胎兒電子監(jiān)護NST和OCT試驗，B超生物物理評分、血及尿的生化指標檢查等綜合評估，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，保證圍生兒預(yù)后良好。③分娩期出現(xiàn)羊水糞染與胎心率異常并存。在第一產(chǎn)程即出現(xiàn)羊水Ⅰ°～Ⅱ°糞染應(yīng)首先考慮胎兒窘迫，應(yīng)嚴密胎心監(jiān)護，確有窘迫者，應(yīng)在改善胎兒缺氧酸中毒的同時盡快結(jié)束分娩。但應(yīng)注意羊水糞染并不是胎兒窘迫的絕對標志，如羊水Ⅰ°糞染，胎兒監(jiān)護良好，可繼續(xù)試產(chǎn)，但胎心率＜120次/分或160＞次/分，胎心曲線變異不良，不應(yīng)再試產(chǎn)。未臨產(chǎn)或潛伏期出現(xiàn)羊水Ⅱ°糞染，無論胎心是否改變，酌情選擇剖宮產(chǎn)；活躍期或第二產(chǎn)程出現(xiàn)Ⅱ°糞染者，胎心監(jiān)護良好，可繼續(xù)試產(chǎn)，嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，及時結(jié)束分娩。Ⅲ°羊水糞染估計30min不能結(jié)束分娩應(yīng)及時剖宮產(chǎn)，若宮口開全，先露部達棘下3cm應(yīng)盡快陰道助產(chǎn)，同時做好新生兒的復蘇準備。羊水清也不能說明胎兒絕對安全（有的胎兒直到死亡也未排便如鎖肛兒，還有因胎頭固定，污染的后羊水未能排出）。研究發(fā)現(xiàn)前羊水Ⅲ°糞染者新生兒肺炎和新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于后羊水Ⅲ°糞染者，故前羊水污染的早期處理尤為重要。在羊水糞染高危因素中臍帶因素最常見，應(yīng)積極處理臍帶異常，特別是臍帶脫垂的處理，以免刺激迷走神經(jīng)。嚴密產(chǎn)程觀察與胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)羊水及胎心的改變，減少胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生。④防止胎糞吸入，防止MAS加強產(chǎn)前檢查，防止胎糞吸入，胎糞排入羊水中并不都吸入胎兒或新生兒氣管內(nèi)，所以密切監(jiān)護非常重要。產(chǎn)前產(chǎn)時密切注意胎兒窘迫，并在胎兒出現(xiàn)酸中毒，心率減慢時及時結(jié)束分娩可減少胎糞吸入的危險。產(chǎn)程中避免低氧及迷走神經(jīng)受到刺激防止胎兒喘息樣吸氣，防止胎糞吸入。對羊水糞染并出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)考慮到MAS發(fā)生可能性。在胎兒未娩出前即應(yīng)及時吸凈口、鼻、咽喉中的羊水及分泌物。如吸引物中有胎糞，應(yīng)立即在喉鏡直視下氣管插管負壓吸引（用口直接吸引也可），邊吸邊緩慢拔管，這樣如吸住粘稠的胎糞及粘液可以取出，吸一次吹掉再吸，爭取在第一次呼吸前吸凈。在呼吸道未徹底清理之前，嚴禁正壓呼吸，禁用可拉明、洛貝林等中樞興奮劑，以避免引起強有力的呼吸將咽喉及氣管內(nèi)的胎糞、羊水吸入支氣管無法處理。

[1]樂杰.胎兒窘迫[M]//見:樂杰.婦產(chǎn)科學.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]仇風琴,程懷美.羊水污染Ⅲ度與圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸[J].中華兒童保健雜志,1996,4(1):27.

[3]Moore TR,Roberts D. Intrapartum fetal management[M]//. In: Taeusch HW,Ballard RA,eds. Avey' s diseases of the newborn.7thed.Philadelphia:WB Saundes,1999:154.

[4]許植之.胎糞吸入綜合征[M]//見:金漢珍,黃德珉,管希吉.實用新生兒學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:356.