向東勁 程英惠 楊 君 柳祥坤 付 承

哮喘是近年來十分引人關(guān)注的全球公共健康問題，也是兒童常見的慢性疾病。目前盡管有非常有效地預(yù)防和控制哮喘反復(fù)發(fā)作的藥物，使哮喘的發(fā)作頻率，急診率及住院率有了顯著地降低，但哮喘的 發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢[1]，我國哮喘兒童的患病率也不例外，其中有2/3的患兒在調(diào)查時(shí)才被診斷[2]。為了更好地執(zhí)行《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA方案），提高哮喘兒童控制水平，我們對(duì)孝感市區(qū)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用GINA方案情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

①選取2006年1月至2009年3月在孝感市孝南區(qū)婦幼保健院哮喘?？凭驮\的門診和住院哮喘患兒共156例，其中男102例，女54例，年齡1.2～12歲，平均7.5歲，病程6個(gè)月～4年，市區(qū)中心居住兒童85例，郊區(qū)及農(nóng)村居住兒童71例；②調(diào)查孝感市區(qū)各級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)師共150名，其中市區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)師100名，主任醫(yī)師4人，副主任醫(yī)師21人，主治醫(yī)師36人，住院醫(yī)師39人；社區(qū)服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師50名，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師20人，住院醫(yī)師26人。

1.2 方法

①患兒就診或醫(yī)務(wù)人員隨訪時(shí)問診患兒家屬，了解患兒在當(dāng)?shù)赜盟幥闆r，哮喘控制情況；②問卷調(diào)查孝感市區(qū)各級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)師，了解醫(yī)務(wù)人員哮喘基礎(chǔ)知識(shí)、哮喘培訓(xùn)及GINA方案推廣情況。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)務(wù)人員方面

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘病理基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)識(shí)

支氣管哮喘的主要病理基礎(chǔ)是一種氣道的慢性非特異性炎癥，此次調(diào)查中，市區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)師能正確認(rèn)識(shí)哮喘病理基礎(chǔ)知識(shí)的有93人（占93%），而社區(qū)服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師中能正確認(rèn)識(shí)哮喘病理基礎(chǔ)知識(shí)的僅有29人（占58%），具體見表1。

表1 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)哮喘主要病理基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)識(shí)比較 [n(%)]

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員推廣情況，見表2。

表2 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師GINA方案執(zhí)行情況比較 [n(%)]

2.1.3 醫(yī)務(wù)人員選擇藥物治療情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院均存在哮喘急性發(fā)作期治療不當(dāng)?shù)那闆r，主要為首選藥物是靜脈滴注氨茶堿，未使用吸入型β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素，幾乎所有患兒在哮喘急性發(fā)作期均常規(guī)使用了抗生素，醫(yī)務(wù)人員哮喘治療的藥物選擇頻率依次為吸入糖皮質(zhì)激素、吸入β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、口服β2受體激動(dòng)劑等，具體見表3。

表3 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師哮喘治療藥物選擇比較 [n(%)]

（續(xù)表3）

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員氣霧劑掌握及傳授情況具體，見表4。

表4 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師氣霧劑掌握及傳授情況比較 [n(%)]

2.2 推廣中患兒應(yīng)用與控制情況

所調(diào)查的156例哮喘患兒家屬中，表示接受診斷的有148例，愿意配合治療的有141例，對(duì)吸入療法有顧慮的有120例，完全不接受吸入治療的有15例；基本按照GINA方案規(guī)范治療的有15例（占9.2%），間歇期完全未行吸入療法的有15例（占9.2%)，吸入藥物方法不正確或吸吸停停治療不規(guī)范的有126例（占81.6%），其中吸入用藥不到3個(gè)月即停藥的有21例。在選擇吸入療法的哮喘兒童中，要求患兒現(xiàn)場演示吸入藥物方法，結(jié)果有近半數(shù)哮喘患兒吸入方法不正確?；純号R床控制情況具體見表5。

表5 市區(qū)中心居住兒童與郊區(qū)及農(nóng)村兒童哮喘控制水平比較 [ n(%)]

3 討 論

哮喘作為影響人類健康的重要疾病之一，已受到越來越多的學(xué)者關(guān)注，自1995年2月世界衛(wèi)生組織（WHO）正式公布《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA方案）以來，已進(jìn)行了多次修改，2006年版GINA方案反映了近幾年國際哮喘研究的進(jìn)展，特別是有關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展，更重要的是它更重視哮喘治療的臨床控制，而不是單純強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的嚴(yán)重度分級(jí)[3]。目前GINA方案在全國大中城市已得到普遍的認(rèn)可和應(yīng)用，但在中小城市基層醫(yī)院特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然GINA方案的推廣和應(yīng)用較前所有提高，但還遠(yuǎn)不盡人意，存在許多問題值得我們探討。

3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用認(rèn)識(shí)

3.1.1 診斷方面

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于呼吸道病毒感染、慢性鼻—鼻竇炎、胃食管反流、支氣管肺發(fā)育不良、支氣管異物等易引起嬰幼兒反復(fù)喘息，使得≤5歲兒童，尤其是＜3歲兒童哮喘的診斷十分困難，臨床上容易造成嬰幼兒哮喘的誤診或診斷擴(kuò)大化。從本次調(diào)查的情況看，診斷方面主要存在以下問題：①詢問病史不夠仔細(xì)，有的醫(yī)務(wù)人員僅憑家屬主訴喘息次數(shù)而診斷；②不重視體檢，特別是雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長的體格檢查；③基層醫(yī)院沒有把胸部平片作為常規(guī)檢查排除其他肺部疾??；④對(duì)特應(yīng)性體質(zhì)與哮喘的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足；⑤對(duì)常用的確定哮喘診斷指標(biāo)之一——吸入速效β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷理解不深；⑥對(duì)峰流速儀在哮喘診治中的重要性認(rèn)識(shí)不足。所有這些都表明基層部分醫(yī)務(wù)人員診斷水平有待進(jìn)一步提高。

3.1.2 治療方面

哮喘急性發(fā)作期治療的傳統(tǒng)方法是靜脈注射茶堿加全身糖皮質(zhì)激素。近年來，由于GINA方案的不斷推廣，雖然傳統(tǒng)治療方法仍廣泛存在于基層醫(yī)院，但基層醫(yī)務(wù)人員正在逐步接受吸入療法，急性發(fā)作期氨茶堿的使用頻率已有所下降，吸入型β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的使用頻率已有所上升，但總的情況仍不容樂觀，國內(nèi)陳育智等調(diào)查，全國獲得規(guī)范化治療患者僅占哮喘患者人數(shù)的2%左右[4]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，孝感市區(qū)基層醫(yī)院特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分兒科醫(yī)師還是以老觀念“痙攣學(xué)說”看待哮喘，對(duì)緩解期哮喘兒童未予長期的抗炎治療，發(fā)作期反復(fù)地解痙治療，并常規(guī)使用抗生素，經(jīng)反復(fù)追問，部分醫(yī)師自身理論知識(shí)缺乏，一知半解，擔(dān)心不用抗生素病情會(huì)加重引起醫(yī)療糾紛；部分醫(yī)師怕麻煩，詳細(xì)講解哮喘GINA方案的相關(guān)知識(shí)及正確使用吸入藥物耗時(shí)較長；還有部分醫(yī)師告訴家屬錯(cuò)誤的信息，夸大吸入型糖皮質(zhì)激素長期使用的不良反應(yīng)，對(duì)吸入激素治療有顧慮，甚至“望藥生畏”，造成許多患兒沒有按照GIAN方案執(zhí)行治療或吸吸停停治療不規(guī)范。

3.2 宣教工作開展情況

本次調(diào)查顯示，市區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)師掌握GINA方案程度遠(yuǎn)高于社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，大部分能正確掌握吸入藥物的使用方法，會(huì)主動(dòng)向家屬及患兒推廣GINA方案，已聽說過GINA方案的醫(yī)務(wù)人員，只有少部分能主動(dòng)推廣GINA方案。宣教工作中應(yīng)注意的問題是：①大部分基層兒科醫(yī)師未受過專業(yè)培訓(xùn)，告訴患兒及家屬的可能是不全面、有些可能是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)；②即使是受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師，推廣GINA方案時(shí)，信息在傳遞過程中由于知識(shí)層次不對(duì)等，易被患兒家屬扭屈，特別是在基層農(nóng)村，目前存在著一個(gè)很嚴(yán)重的社會(huì)問題——留守兒童居多，祖父母（或外祖父母）知識(shí)層次差，而且有一部分是文盲，對(duì)GINA方案認(rèn)同感差，有的根本無法執(zhí)行吸入治療；還有部分家屬在患兒哮喘急性發(fā)作或隨訪時(shí)表示愿意配合使用吸入藥物，但事實(shí)上當(dāng)哮喘發(fā)作緩解后，由于患兒癥狀消失，活動(dòng)正常，家屬往往自主減低藥量或自動(dòng)停藥；③吸入藥物方法不正確是GINA方案推廣中存在的一個(gè)突出問題。能否正確掌握吸入藥物的方法是哮喘病情控制中非常重要的環(huán)節(jié)，它直接影響到哮喘兒童用藥的療效及對(duì)醫(yī)師的信任度，本次調(diào)查結(jié)果也顯示，醫(yī)務(wù)人員本身有一部分并未正確掌握吸入方法或自身未受過相關(guān)培訓(xùn)，這將導(dǎo)致教給患者的吸入方法不恰當(dāng)，還有一部分醫(yī)師根本不去講解吸入藥物使用方法，而是囑家屬回家自看說明書，這些都影響了GINA方案在基層的推廣應(yīng)用。＜6歲哮喘兒童吸入裝置要加用專用儲(chǔ)霧罐（包括4～6歲兒童使用的口器儲(chǔ)霧罐），霧化吸入要保持3個(gè)垂直位置，即垂直坐位、頭垂直位、霧化罐垂直位，每次只能按一噴藥物劑量，不能連續(xù)按2次；吸入時(shí)間至少要保持1min，霧化完畢后應(yīng)洗臉，面部不宜沫油膏，要仰頭漱口（不會(huì)漱口者可以喝些水），可吃些點(diǎn)心（如面包、餅干等），以減少藥物在局部的吸收；另外還要注意霧化罐的保養(yǎng)方法，要定時(shí)清洗，最好半年應(yīng)予以更換，避免因靜電作用使藥物黏附于筒壁影響吸入量。

3.3 推廣中患者控制水平

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在156例哮喘患兒中，達(dá)到臨床控制的僅有4例，臨床控制水平較低，而且通過調(diào)查我們還發(fā)現(xiàn)，達(dá)臨床控制的4例哮喘患兒，均為市區(qū)中心居住兒童，父母經(jīng)常通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等了解哮喘相關(guān)知識(shí)，且有經(jīng)常主動(dòng)找?？漆t(yī)師咨詢的意識(shí)，用藥技術(shù)比較規(guī)范；而未控制的41例患兒中，絕大部分為農(nóng)村兒童，他們中有部分間歇期完全未用藥，部分因經(jīng)濟(jì)條件所限、對(duì)吸入藥物存在顧慮及遺忘用藥等原因吸吸停停治療不規(guī)范；部分因醫(yī)師傳授或自身原因用藥方法不正確而使哮喘未得以控制；當(dāng)然還有部分患兒經(jīng)常暴露于危險(xiǎn)因素之中（如家中吸煙人員較多等），這些都影響了哮喘的臨床控制。

3.4 遇到的問題和對(duì)策

本次調(diào)查表明，GINA方案在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣和應(yīng)用中存在著一些問題，為使基層哮喘兒童達(dá)到和維持長期臨床控制，我們認(rèn)為首先要加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，反復(fù)訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員用藥技術(shù)，教會(huì)他們正確掌握吸入藥物的使用方法，減少無效用藥而盲目增大劑量的錯(cuò)誤做法，從而增加患兒及家屬的依從性，減輕患兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并逐漸改變哮喘患兒急性發(fā)作期過多使用抗生素及氨茶堿靜脈注射的情況，使哮喘兒童得以早期診斷及規(guī)范化治療；其次，加大對(duì)患兒及家屬的宣教工作，成立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，囑患兒定期就診及定期隨訪，及時(shí)評(píng)價(jià)病情，調(diào)整用藥劑量及糾正不正確的吸入方法，利用每一次隨訪或就診機(jī)會(huì)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行教育，成立哮喘之家，定期舉辦講座，組織哮喘患兒家屬開展形式多樣的聯(lián)誼活動(dòng)，以建立患者-家長-照料者-醫(yī)師伙伴關(guān)系基礎(chǔ)上的藥物干預(yù)策略，從而達(dá)到哮喘兒童臨床控制的目標(biāo)。北京大學(xué)人民醫(yī)院母雙等[5]利用“三位一體”（即哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì)）支氣管哮喘教育管理模式顯著提高了成人哮喘患者的病情控制水平，值得我們基層兒科醫(yī)務(wù)工作者借鑒；最后，GINA方案的推廣應(yīng)用工作還需得到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)的支持，尤其是農(nóng)村一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的弱勢兒童如一些留守兒童、經(jīng)濟(jì)狀況較差者，他們?cè)谥委熯^程中會(huì)存在一些實(shí)際問題，希望當(dāng)?shù)刂車巳耗芙o予關(guān)愛，幫助他們按照GINA方案規(guī)范治療，以期達(dá)到長期臨床控制，提高他們的生活質(zhì)量。

[1]陳愛歡.加強(qiáng)兒童哮喘及相關(guān)喘息性疾病的臨床研究[J].中華兒科雜志,2005,43(6):402-405.

[2]全國兒科哮喘協(xié)作組.中國城市兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003,41(2):123-127.

[3]WHO/NHLB IWorkshop Report.Global inintiative for asthma.Gstrategy for asthma management and prevention:National Heart,Lung,and Blood Institute[J].Nation Instit Health,2006(1):20-70.

[4]陳育智.中國兒童哮喘防治近況[J].中華兒科雜志,2004,42(2):81-82.

[5]母雙,何權(quán)瀛,林江濤.“三位一體”支氣管哮喘教育管理模式對(duì)支氣管哮喘患者病情控制水平的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(8):630-633.