敖麗麗 李炫諭 寧夏自治區(qū)固原市原州區(qū)人民醫(yī)院(固原 756000)

慢性心力衰竭(CHF)是由不同原因引起的心臟舒縮功能障礙致使心排出量降低,不能滿足全身代謝對血流的需要,從而導(dǎo)致以血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素激活兩方面為特征的臨床綜合征;同時(shí)慢性心力衰竭也是心血管疾病的嚴(yán)重階段及主要的死亡原因,發(fā)病呈老齡化且有逐年增高趨勢。近3年來,我科在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用炙甘草湯加減聯(lián)合地高辛片治療老年慢性心力衰竭患者 120例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 2004年 9月～2009年 3月收入我科的慢性心力衰竭患者 120例,均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性 66例,女性54例,平均年齡72±10歲,病程 1～8年。原發(fā)病:冠心病 60例,高血壓性心臟病 40例,風(fēng)濕性心臟病 16例,擴(kuò)張型心臟病 4例,NYHA分級[2]Ⅲ 級 80例,Ⅳ級 40例。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯無永久起博器保護(hù)者。 (2)肥厚梗阻型心肌病。 (3)心肌梗死。(4)單純二尖瓣狹窄竇性心律者。 (5)由旁路引起的心動(dòng)過速(加快折返)。(6)室性心動(dòng)過速。 (7)NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級。(8)急性肺水腫、肺心病及肝腎功能衰竭引起的心力衰竭。將120例老年CHF患者隨機(jī)分為治療組 60例和對照組 60例,兩組性別、年齡、心力衰竭程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

治療方法 治療組(60例):控制感染,治療原發(fā)病及伴發(fā)疾病,限制鈉鹽及水分?jǐn)z入,吸氧,糾正電解質(zhì)與酸堿平衡等,在常規(guī)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的基礎(chǔ)上,應(yīng)用炙甘草湯加減:炙甘草 12g,生姜、桂枝各 9g,人參、阿膠 (烊化 )各 6g,生地黃30g,麥冬、麻仁各10g,大棗 6枚。上藥每次加水500～800mL,文火水煎二次濾渣后取藥汁混合約 300mL,口服 150mL/1次,每日 2次,地高辛片 (杭州民生藥業(yè) )0.125～0.25mg/次 ,每日 1次 ,口服 ;對照組 (60例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍應(yīng)用地高辛片(杭州民生藥業(yè))0.125～0.25mg/次,每日 1次,口服。 以上兩組均觀察治療4周。

觀察指標(biāo) 兩組治療前后任意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、心功能分級、心電圖、超聲心動(dòng)圖儀測定患者的左室舒張末內(nèi)徑(LVDSd)、左室收縮期內(nèi)徑 (LVESd)、心臟指數(shù) (CI)、左室射血分?jǐn)?shù) (EF)、觀察電解質(zhì)和肝腎功能變化。

療效標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:治療后主要臨床癥狀體征消失或明顯好轉(zhuǎn),心功能改善≥2級;有效:臨床癥狀與體征減輕,心功能改善 2級;無效:癥狀與體征無改善,甚至加重,心功能改善 ＜1級統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部病例的臨床資料經(jīng)審查合格后,根據(jù)資料性質(zhì)采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法并運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

治療結(jié)果 1 療效比較 治療 4周后治療組總有效率 93.3%高于對照組 63.3%,差異有統(tǒng)計(jì)意義 P＜ 0.01見表1。2治療前后左室功能變化 見表2。

表1 2組治療效果比較

表2 2組治療前后部分心功能指標(biāo)比較

3 不良反應(yīng) 2組均未見明顯肝腎功能及電解質(zhì)異常。治療組出現(xiàn)干咳2例(4%),對照組出現(xiàn)惡心1例(1%)。

討 論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制是心室重塑,包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá),心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。初始時(shí)心肌損傷后,多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活,促進(jìn)心肌重塑,加重心肌損傷和心功能惡化,又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子,形成惡性循環(huán)[4]。而正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭已廣泛應(yīng)用于臨床,初期能改善臨床癥狀,但不良反應(yīng)多,使部分患者不能耐受。炙甘草湯方中甘草、人參、大棗益氣補(bǔ)心脾,干地黃、麥冬、阿膠、麻仁甘潤滋陰養(yǎng)心補(bǔ)血,姜桂性味辛溫,具有同陽復(fù)脈之功,與益氣滋陰藥相配,既可溫而不燥,亦可使氣血流通,脈道通利。臨床運(yùn)用時(shí)心肺氣虛者加用黃芪 30g;心陽虛者加澤瀉10g,茯苓30g;氣陰兩虛者加用白芍 20g,五味子 10g;氣虛血瘀加用川芎、紅花、桃仁各 10g;痰瘀阻肺者加用麻黃、杏仁、葶藶子各 10g;痰熱壅肺者加用栝樓、石膏各30g,陽氣虛脫者加用制附子、五味子、山萸肉各10g[5]。藥理與臨床研究表明:炙甘草湯具有正性肌力及改善心臟泵血功能和擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗休克、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力,改善心肌氧代謝等作用。同時(shí)從心臟功能或心肌生理特性方面探討炙甘草湯有心肌保護(hù)機(jī)制[6]。地高辛是毛花洋地黃中提取的一種次甙,為中速類強(qiáng)心甙,由于排泄較快,蓄積作用較小,故較洋地黃和洋地黃毒甙安全,是臨床上應(yīng)用最廣泛的強(qiáng)心甙,它已基本取代洋地黃葉片和洋地黃甙?？诜?75%迅速吸收,30～60min達(dá)高峰血藥濃度;加強(qiáng)心肌收縮力,使心搏出量增加,反射性興奮迷走神經(jīng),使心率減慢,廣泛用于各種原因引起的心力衰竭[7]。因此炙甘草湯加減聯(lián)合地高辛片治療慢性心力衰竭的效果優(yōu)于單純應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥物。不僅能改善心力衰竭引起的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,而且不良反應(yīng)少,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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