王兆芳 王永權(quán)*

1 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院（110031）

2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院（110001）

心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征在心電圖中并不少見(jiàn)，其主要形成原因是由于副束的存在，其副束的不應(yīng)期縮短，導(dǎo)致快頻率的心房沖動(dòng)，迅速?gòu)母笔聜?，造成心室率明顯增快，當(dāng)室率達(dá)到極限時(shí)，遭遇心室易顫期，而使心室顫動(dòng)發(fā)作。

作者遇到1例心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征患者，由于處理不當(dāng)，在患者發(fā)生心室顫動(dòng)以后，搶救失敗，導(dǎo)致患者死亡，為了吸取教訓(xùn)，特將本病例報(bào)道如下，謹(jǐn)供同道們引以為鑒。

1 病例摘要

患者男性，51歲，平素身體健康，在患者突感心悸氣短伴有黑曚現(xiàn)象后來(lái)沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院急診求治，入院后查體：體溫正常，呼吸急促，血壓80/60mmhg，心臟聽(tīng)診：心率明顯增快，立即做心電圖檢查，心電圖示：心室率極快達(dá)300次/分，QRS波群寬大畸形，在Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)R-R間期極不規(guī)則，在發(fā)作過(guò)程中見(jiàn)不到明顯的心房波，當(dāng)時(shí)心電圖診斷為快速心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，根據(jù)心電圖診斷，臨床上進(jìn)行了緊急處理，靜脈注射0.4mg西地蘭，并且進(jìn)行密切觀察心電圖變化，10min后，心電監(jiān)測(cè)顯示為心室顫動(dòng)，立刻進(jìn)行心臟三聯(lián)針注射治療，并及時(shí)進(jìn)行200W/J直流電流電復(fù)律，3次以后并沒(méi)有顯著效果，最終心臟停搏，患者死亡（圖1和圖2）。

圖1

圖2

2 病例討論

對(duì)于本病例的治療診斷過(guò)程，我們應(yīng)從中吸取教訓(xùn)：首先，心電圖診斷的失誤，這種QRS增寬型的快速心律失?？梢?jiàn)于室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴束支阻滯或者室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征。這3種心電圖的鑒別診斷很重要，將直接影響到臨床的治療。從理論上講，本例心電圖的心室率異常增快，R-R間期絕對(duì)不整，首先就應(yīng)該考慮是心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征。如果臨床上采取相對(duì)穩(wěn)妥的治療方式，即不應(yīng)該首選靜脈推注西地蘭，就不會(huì)出現(xiàn)非?？膳碌暮蠊?。因?yàn)檠蟮攸S類藥物可進(jìn)一步縮短心室不應(yīng)期，特別是副束的不應(yīng)期，可使心率在此基礎(chǔ)上達(dá)到一個(gè)極限。本例心電圖病例心室率已經(jīng)達(dá)到預(yù)激伴心房顫動(dòng)的極限。如再給與刺激，極易使沖動(dòng)落入心室易顫期，而發(fā)生心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，就說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此，作者認(rèn)為QRS增寬型快速心律失常，如果不能確定其性質(zhì)，最好采用靜脈滴注心律平的方法，以減慢心室率，或者快速電擊復(fù)率，效果會(huì)更好。另外，從心電圖分析角度來(lái)看，快速心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)的診斷也不能作為首選，因?yàn)樾姆款潉?dòng)的時(shí)候，主要是因?yàn)樾姆繘_動(dòng)由正常途徑下傳，絕不會(huì)引起這么快的心室率，因?yàn)橛蟹渴医Y(jié)的“閘門(mén)”作用，將會(huì)阻止相當(dāng)一部分心房波下傳。另外，如果發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，心率一般在150～250次/分，很少能達(dá)到300次/分左右。在發(fā)作過(guò)程中，R-R間期基本相等，有時(shí)會(huì)有差別，但不會(huì)像此圖中這樣明顯。如果診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，心率達(dá)到300次/分，那將會(huì)轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)。通過(guò)本圖所見(jiàn)，V2～V4呈雙向波，能明確辨別出QRS波群的基本輪廓，所以不能診斷為心室撲動(dòng)。在鑒別點(diǎn)上，還有一重要環(huán)節(jié)應(yīng)引起臨床的注意，那就是追問(wèn)病史。因?yàn)閺哪挲g和發(fā)作的情況來(lái)看，該患者應(yīng)該有反復(fù)發(fā)作的病史。如果是心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征的患者，在心心房顫動(dòng)動(dòng)發(fā)作終止后，可以看到顯性預(yù)激綜合征的存在，而且顯性預(yù)激綜合征的形態(tài)和發(fā)作中的QRS波群形態(tài)應(yīng)該相同。如果能看到顯性預(yù)激綜合征，對(duì)臨床的診斷和治療應(yīng)該有很大的幫助。作者經(jīng)查閱相關(guān)的材料，已見(jiàn)類似報(bào)道[1-4]。

總之，預(yù)激伴心房顫動(dòng)及其他增寬型QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷及鑒別診斷對(duì)臨床有重要意義。當(dāng)急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)控制心室率，可采用抑制旁道傳導(dǎo)的藥物，對(duì)于反復(fù)發(fā)作者，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后行射頻消融術(shù)根治旁路是最佳選擇。

[1] 莊亞純.預(yù)激綜合癥并心房纖顫[J].心電學(xué)雜志,1992,11(4):902.

[2] 盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:672.

[3] 于書(shū)玲.寬QRS波群臨床意義研究進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009,4(2):36-37.

[4] 楊麗,王鵬飛.無(wú)人區(qū)心電軸對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,16(2):99-100.