楊素花

山東省德州市中醫(yī)院口腔科（253013）

腮腺區(qū)良性腫瘤是口腔頜面外科較常見(jiàn)的腫瘤，治療方法以手術(shù)切除為主，但其手術(shù)方式的選擇與臨床并發(fā)癥出現(xiàn)有一定的關(guān)系。傳統(tǒng)的腮腺切除手術(shù)通常需要解剖面神經(jīng)各分支，將腮腺淺葉或全葉連同腫瘤一并切除，并切斷和結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管。雖然可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但術(shù)后并發(fā)癥較多。而腮腺區(qū)域性切除術(shù)，僅做部分腺體的切除并保留腮腺主導(dǎo)管。一些文獻(xiàn)報(bào)道，區(qū)域性切除術(shù)在保證治愈率的同時(shí)可有效地降低手術(shù)并發(fā)癥。2007年1月至2009年5月，德州市中醫(yī)院口腔科對(duì)54例腮腺良性腫瘤，隨機(jī)采用傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)及腮腺區(qū)域性切除術(shù)各27例，對(duì)兩組病例資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腮腺良性腫瘤患者54例，男30例，女24例，年齡20～63歲，平均年齡50歲；病程最短的為10d，最長(zhǎng)的為3年。其中多形性腺瘤42例，Warthin瘤7例，乳頭狀囊性腺瘤5例。發(fā)生在右側(cè)腮腺28例，左側(cè)腮腺26例。腫瘤直徑最小者1cm×0.8cm，最大者4.5cm×3cm，腫瘤位于耳前區(qū)10例，下頜角下區(qū)21例，耳垂下區(qū)23例。位于腮腺淺葉的49例，位于腮腺深葉的5例。采用傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)及腮腺區(qū)域性切除術(shù)各27例，兩組性別、年齡、腫瘤類(lèi)型均無(wú)顯著性差異，具有可比性。所有病例術(shù)前均無(wú)面神經(jīng)損害癥狀，術(shù)后均經(jīng)石蠟病理切片確診。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)腮腺淺葉切除手術(shù)

采用全麻或局部麻醉，設(shè)計(jì)切口為典型腮腺手術(shù)的“S”型切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，至腮腺嚼肌筋膜的表面，距表皮切口1cm左右處切開(kāi)此筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣，將腮腺淺葉腫瘤與腮腺組織從面神經(jīng)表面一并切除。位于腮腺深葉者，可逐步輕柔分離各面神經(jīng)分支后將腮腺深葉及腫瘤一并摘除，將肌瓣向凹陷區(qū)轉(zhuǎn)位并與缺損的周?chē)潭p合，放置引流條，最后將面部皮瓣復(fù)位，結(jié)扎腮腺斷離導(dǎo)管及主導(dǎo)管。結(jié)扎腮腺深葉殘端。

1.2.2 腮腺區(qū)域性切除術(shù)

在全麻或局麻下進(jìn)行。根據(jù)腫瘤所在位置設(shè)計(jì)腮腺切除的范圍及解剖面神經(jīng)分支。切口上端或下端可適當(dāng)比傳統(tǒng)“S”型切口縮短或延長(zhǎng)。手術(shù)切口也可以為常規(guī)“S”，也可以為“Y”型，位于腫瘤耳前區(qū)者，切口下至下頜角平面即可;位于腮腺下極者切口上至耳垂平面，下至下頜角下方，以充分暴露腫瘤為原則，沿切口線(xiàn)切開(kāi)皮膚、皮下組織，在腮腺咬肌筋膜淺層或深層翻瓣，顯露腫瘤所在的腮腺部位，不暴露腮腺導(dǎo)管，如腫瘤位于前緣，從腮腺前緣尋找面神經(jīng)分支，先尋找下頜緣支，再沿分支逐漸向主干分離，距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處鈍性分離，在其淺面將腮腺組織及腫瘤一并切除，保留腮腺主導(dǎo)管，結(jié)扎腺體殘端。術(shù)后放置引流條引流24～48h，最后將面部皮瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合嚼肌筋膜層，皮下組織及皮膚，完成手術(shù)。創(chuàng)面加壓包扎7～10d。術(shù)后抗感染治療。

2 結(jié) 果

兩組共54例病例均順利完成手術(shù)，均隨訪(fǎng)1～2年。從面部凹陷畸形、暫時(shí)性面癱、耳顳神經(jīng)綜合征、涎瘺的發(fā)生率，腺體分泌功能、腫瘤復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。腮腺區(qū)域性切除手術(shù)面部凹陷畸形、暫時(shí)性面癱、涎瘺的發(fā)生率都低于傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)的病例；腮腺功能也優(yōu)于傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)的病例；而腫瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。

表1 兩種腮腺手術(shù)方式術(shù)后患者并發(fā)癥比較

3 討 論

腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤和Warthin瘤最為常見(jiàn)，多發(fā)生在腮腺淺葉，手術(shù)切除為主要治療方法。其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除手術(shù)，需要全面解剖面神經(jīng)主干及分支，把腮腺淺葉及腫瘤一并切除，目的是減少腫瘤的復(fù)發(fā)。這種手術(shù)方式適應(yīng)范圍較廣，但是組織切除較多，暫時(shí)性面癱發(fā)生率高。腮腺淺葉切除術(shù)不論是從總干還是從周?chē)Ы馄拭嫔窠?jīng)，均需要全程暴露面神經(jīng)總干及分支，從而增加了面神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)手術(shù)面神經(jīng)周?chē)蚩偢傻慕馄史椒ㄒ讚p傷面神經(jīng)周?chē)?，從而引起面癱；術(shù)后易發(fā)生Frey綜合征、腮腺區(qū)凹陷、涎瘺等并發(fā)癥，影響面部美觀(guān)。采用區(qū)域性切除術(shù)，保留了腮腺主導(dǎo)管，既切除了腫瘤，又避免切除過(guò)多的腮腺組織。在腫瘤與面神經(jīng)之間的組織間隔掌握安全邊界，能夠保留部分腮腺功能，Leverstein等[1]對(duì)腮腺多形性腺瘤進(jìn)行腮腺區(qū)域性切除與腮腺淺葉切除術(shù)，并對(duì)兩種手術(shù)效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)域性切除后腫瘤復(fù)發(fā)率與腮腺淺葉切除術(shù)無(wú)顯著性差異，為避免發(fā)生術(shù)后面神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)術(shù)后暫時(shí)性面癱的恢復(fù)，以及有效的預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。我們對(duì)28例患者應(yīng)用腮腺區(qū)域性切除術(shù)，在腫瘤附近直接將面神經(jīng)分支解剖出來(lái)，再安全邊界的范圍內(nèi)將部分腺體及腫瘤切除。避免或減少了面神經(jīng)損傷，同時(shí)也達(dá)到了術(shù)后美觀(guān)的效果，但此術(shù)式只適用于一些界限清楚、直徑較小、分布于腮腺淺葉的多形性腺瘤及腮腺下極腫瘤。我們認(rèn)為既然保留主導(dǎo)管的腮腺區(qū)域性切除是安全有效的，就盡量避免傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除造成許多患者接受的過(guò)度治療。

腮腺良性腺瘤包膜的不完整性和包膜內(nèi)有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或成中心性生長(zhǎng)的容易復(fù)發(fā)，腫瘤體積的大小和在腮腺中的位置也是復(fù)發(fā)的因素，腫瘤體積大、位于腮腺深葉的腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較多。溫玉明等[2]對(duì)25例腮腺多形性腺瘤標(biāo)本做連續(xù)病理切片，研究觀(guān)察后認(rèn)為，包膜外瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和瘤芽局限在瘤體包膜之外0.08～0.29mm，所以1cm的范圍是非常安全的。Lizuka等[3]對(duì)30例腮腺良性腺瘤在腫瘤外1cm的正常組織范圍采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)，研究結(jié)果表明，即達(dá)到了切除腫瘤的目的，又預(yù)防了腫瘤的復(fù)發(fā)。我們對(duì)27例行腮腺良性腺瘤區(qū)域性切除術(shù)，同時(shí)切除腫瘤周?chē)?.5～1.0cm的腮腺淺葉部分腺體組織，患者隨訪(fǎng)1～2.5年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。所以我們認(rèn)為，即使位于腮腺淺葉淺面或下極的體積較小的腫瘤，也不應(yīng)做單純腫瘤切除，必須同時(shí)切除腫瘤周?chē)?.5～1.0cm的腮腺淺葉部分腺體組織，以避免或減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

腮腺淺葉切除切斷或損傷了有分泌功能的耳顳神經(jīng)。耳顳神經(jīng)綜合征發(fā)病率增加，而腮腺區(qū)域性切除的范圍相對(duì)較小，大大減少了損傷耳顳神經(jīng)的機(jī)會(huì)。腮腺區(qū)域性切除術(shù)，保留了主導(dǎo)管，保留了更多的腺體功能。我們行腮腺區(qū)域性切除手術(shù)組27例患者的術(shù)側(cè)腮腺導(dǎo)管口均見(jiàn)涎液排出，說(shuō)明該術(shù)式能較好地保留腮腺功能。傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)切除了大部分腺體組織，并結(jié)扎了腮腺導(dǎo)管，導(dǎo)致患側(cè)殘留的腺體喪失了分泌功能，殘余腺體分泌的涎液無(wú)法排出。增加了涎瘺發(fā)生的機(jī)會(huì)，切除的腺體組織多，局部凹陷畸形也明顯。而腮腺區(qū)域性切除術(shù)，切除腺體組織較少，最大限度地保留了腺體組織，可減少面部術(shù)后凹陷畸形的發(fā)生。有利于面部形態(tài)的恢復(fù)，

腮腺區(qū)域性切除手術(shù)用胸鎖乳突肌瓣覆蓋了手術(shù)創(chuàng)面，隔斷了神經(jīng)再生吻合，不需要完全解剖顯露面神經(jīng)，減少了面神經(jīng)的損傷，降低了暫時(shí)性面癱的發(fā)生率。傳統(tǒng)腮腺淺葉切除手術(shù)適應(yīng)證范圍雖然廣，但缺點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥也較多。所以我們認(rèn)為對(duì)邊界清楚、直徑較小的腫瘤采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)效果更好些，總之，腮腺區(qū)域性切除術(shù)在不增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，手術(shù)創(chuàng)傷小、能保護(hù)面神經(jīng)，并發(fā)癥少，同時(shí)還可以保留腮腺主導(dǎo)管而保存一定的腮腺功能，所以對(duì)腫瘤較小、邊界清楚的腮腺良性腫瘤盡量采用區(qū)域性切除術(shù)治療。對(duì)腫瘤較大或邊界不清的腮腺良性腫瘤應(yīng)采用傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)。

[1] 李立英,杜傳亮,田超等.改良式腮腺腫瘤切除術(shù)[J].口腔頜面外科雜志,2006,16(2): 138-139.

[2] 溫玉明,陳潤(rùn)良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,21(5): 359-360.

[3] 馬大權(quán),俞光巖,郭傳瑸.腮腺腫瘤的外科治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(11):688-689.