許峰,韋江波

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院,柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨一科,廣西 柳州 545007)

腰椎椎管狹窄癥是腰腿痛常見(jiàn)的原因之一。腰椎管狹窄癥病因較多 ,病情比較復(fù)雜,手術(shù)需全椎板切除,徹底椎管減壓,術(shù)后需要重建脊柱的穩(wěn)定性。其中的椎間植骨融合對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期療效有極其重要的意義。后路腰椎椎間植骨融合的方法很多,都有較高的融合率,但是各種術(shù)式都存在一些缺陷,如髂骨取骨帶來(lái)取骨區(qū)的并發(fā)癥及椎間融合器的使用增加了醫(yī)療費(fèi)用等。因此,在腰椎椎管狹窄癥減壓術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性重建中,我們嘗試探求一種有效而且很經(jīng)濟(jì)的腰椎椎間植骨融合的手術(shù)方法——椎間環(huán)鋸加蓋植骨法。我院自 2005年 1月至 2009年 1月在后路腰椎椎管狹窄癥減壓術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性重建中應(yīng)用該手術(shù)方法,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,男 21例,女 9例;年齡 45～ 76歲,平均 56.8歲。病程 9個(gè)月～ 10余年。患者有不同程度腰腿痛及間歇性跛行。單純腰椎管狹窄癥 9例,腰椎間盤突出伴椎管單純狹窄癥 16例,腰椎滑脫伴椎管狹窄癥 5例。病變部位:單 純 L4～ 511例 ,單 純 L5～S113例 ,L4～ 5并 L5～S16例。全部患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位 X線、動(dòng)力位 X線、M RI檢查,診斷明確。手術(shù)指證是:a)活動(dòng)后腰腿痛,影響生活工作,經(jīng)保守治療不愈者。b)進(jìn)行性跛行加重或站立時(shí)間逐漸縮短者。c)神經(jīng)機(jī)能出現(xiàn)明顯缺損者。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉,俯臥位,后正中入路,顯露病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)突,切除病椎棘間韌帶,在棘突根部?jī)蓚?cè)上下關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)截?cái)嘧蛋?取下棘突椎板復(fù)合體并浸泡于生理鹽水中備用。在需要減壓椎間隙的相鄰椎體的椎弓根內(nèi)置入椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng) ,適當(dāng)撐開(kāi),椎管減壓。徹底清除病變椎間盤組織,刮除軟骨終板。根據(jù)患者椎間隙大小選擇環(huán)鋸大小 (環(huán)鋸直徑 10～ 20 mm,呈 2 mm遞增 )并鉆取部分終板(環(huán)鋸取平行于椎間隙,深度 1.5～2.0 cm,外傾角 10°～ 15°)。處理好椎間盤及終板后 ,用大一號(hào)環(huán)鋸截除椎板和棘突復(fù)合體骨塊,使之形成一個(gè)類似實(shí)心小圓柱型“cage”。術(shù)中所有剩余骨做成骨粒 ,骨粒大小為直徑 1～2 mm。在椎弓根釘?shù)谋Ｗo(hù)下,先行椎體間撐開(kāi),椎體間用骨粒打壓植骨,最后在經(jīng)過(guò)處理的椎間隙打入圓柱型骨塊(距椎體后緣 0.5～ 0.8 cm)進(jìn)行加蓋椎間植骨。術(shù)畢椎體間加壓,徹底消滅植骨處創(chuàng)面,沖洗傷口,逐層縫合。術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素 4～ 6 d,引流 24～ 48 h,臥床休息 3周左右。 3周后在支具的保護(hù)下行走,所有患者半年內(nèi)禁止彎腰及提重物。

1.3 治療效果評(píng)估 根據(jù) Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果。優(yōu):癥狀和體征完全消失 ,恢復(fù)原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累后偶有腰痛及下肢疼痛感,恢復(fù)原工作;可:癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛及下肢不適,可從事輕度工作或活動(dòng);差:癥狀和體征無(wú)明顯改善,不能從事正常工作或生活。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后分別于 3、6、12、24個(gè)月隨訪復(fù)查,攝腰椎正側(cè)位 X線片,觀察腰椎前凸角、融合椎間隙高度、相鄰終板、內(nèi)植物有無(wú)松動(dòng)及斷裂等判斷植骨融合情況。測(cè)量腰椎前凸角和椎間隙高度變化,并以植骨密度逐漸增加,相鄰終板無(wú)透光帶,融合椎體間骨橋,器械無(wú)松動(dòng)斷裂,動(dòng)力位片角度變化小于 10°或位移小于 3 mm為標(biāo)準(zhǔn)判斷[1]是否為放射學(xué)骨性融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。()表示數(shù)據(jù) ,運(yùn)用單因素方差分析。計(jì)量資料比較用 t檢驗(yàn) ,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者平均隨訪 18個(gè)月(6～24個(gè)月)。根據(jù) Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) ,優(yōu) 13例 ,良 14例,可 3例,優(yōu)良率為 90%。1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂,修補(bǔ)后未發(fā)生腦脊液漏;2例出現(xiàn)神經(jīng)根受牽拉表現(xiàn) ,在術(shù)后 2～ 3周內(nèi)恢復(fù)?；颊咝g(shù)后 5～12個(gè)月植骨均融合,平均 9個(gè)月。植骨塊移動(dòng)不明顯,無(wú)斷釘、斷棒和松動(dòng),未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)發(fā)生。術(shù)后 3個(gè)月有 18個(gè)節(jié)段 (60%),6個(gè)月有 27個(gè)節(jié)段(90%),7～ 18個(gè)月有 29個(gè)節(jié)段(96.7%),19～24個(gè)月有 30個(gè)節(jié)段 (100%),X線表現(xiàn)達(dá)臨床骨性愈合。所有患者術(shù)后下腰痛及下肢發(fā)射痛、間歇性跛行等癥狀均有不同程度的緩解或消失。術(shù)后大多數(shù)患者腰椎前凸角、融合椎間隙高度均得到很好的維持。術(shù)后隨訪椎間隙的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)后 3、6、12及 24個(gè)月 X線片測(cè)量比較 ()

表1 術(shù)后 3、6、12及 24個(gè)月 X線片測(cè)量比較 ()

項(xiàng) 目 術(shù)后 3個(gè)月 術(shù)后 6個(gè)月 術(shù)后 12個(gè)月 術(shù)后 24個(gè)月融合率(%) 60 90 96.7 100腰椎前凸角 (°) 31.5± 8.2 31.3± 8.2 31.0± 8.2 30.5± 8.2椎間隙高度 (mm) 8.0± 0.8 8.0± 0.8 7.8± 0.8 7.8± 0.8

3 討 論

腰椎管狹窄癥是腰腿痛常見(jiàn)的原因之一。腰椎管狹窄癥病因較多,病情比較復(fù)雜,傳統(tǒng)常采用保守治療、臥床休息,療效欠佳。目前對(duì)診斷明確、有手術(shù)指證的患者,需要徹底椎管減壓行全椎板切除,甚至切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。由于脊柱失穩(wěn),術(shù)后需要堅(jiān)強(qiáng)的脊柱內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性。然而,脊柱內(nèi)固定的矯形與固定只是暫時(shí)的,要想獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性,必須行植骨融合,因此從某種意義上講,內(nèi)固定只是獲得骨性融合的一種手段,這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)得到大家的認(rèn)可。在眾多的植骨融合方式中,椎體間植骨融合是比較滿意的手術(shù)方式。椎體間融合技術(shù)由于其具有脊柱生理弧度恢復(fù)好、植骨融合率高的特點(diǎn)成為目前臨床上最常采用的手術(shù)方式[2]。近年來(lái),骨科醫(yī)生致力于植骨材料的研究和技術(shù)上的改進(jìn),也取得一些令人鼓舞的成果。異體骨和人工骨的使用,可以有效地避免了髂骨取骨后帶來(lái)的取骨部位血腫、取骨區(qū)骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,為患者減少了不必要的痛苦。然而,異體骨的排異反應(yīng),人工骨易發(fā)生破裂、塌陷,甚至向周圍壓迫神經(jīng)等組織,且成骨作用也較慢等一系列問(wèn)題,限制了在臨床推廣使用。目前臨床上廣泛應(yīng)用的椎間融合器(Cage)聯(lián)合應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)[3],既避免了取骨區(qū)的并發(fā)癥,又提高了支撐力,可是由于其自身的彈性模量較大 ,容易發(fā)生塌陷,另外治療費(fèi)用的增加也是一個(gè)不得不考慮的問(wèn)題。自體骨本身具有成骨能力、骨誘導(dǎo)能力及骨爬行替代能力,所以其效果最佳,成為植骨融合的金標(biāo)準(zhǔn)。解京明等[4]嘗試后路椎體間微粒骨打壓植骨融合,即在徹底的椎管內(nèi)減壓及清除椎間隙的軟組織之后,把碎骨粒填塞和打壓,使椎間隙壓力均勻,與植骨床之間形成最大的接觸面,并具有一定的支撐作用,臨床實(shí)踐中提高了融合率,但是其支撐的力量非常有限。分析認(rèn)為,微粒骨打壓植骨融合接觸面大,融合率高,其椎間高度的丟失與缺少足夠的支撐力有關(guān)。另外,陳志文等[5]曾用棘突椎板在這方面做出嘗試,并取得良好的治療效果。陳林林等[6]也提出環(huán)鋸法后路椎間植骨融合術(shù),所不同的是他們使用的自體髂骨,增加了取骨區(qū)的并發(fā)癥。吳建斌等[7]報(bào)道的梭形鑲嵌植骨融合術(shù)與我們的方法有異曲同工的地方,他們所采用的植骨融合方式有較高的融合率。雖然他們也使用棘突椎板復(fù)合體,但是對(duì)配套的器械有較高的要求。我們吸收這些手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn),提出了椎間環(huán)鋸加蓋植骨法。

一般來(lái)說(shuō),植骨塊與上下終板接觸的面積越大,脊柱的穩(wěn)定度就越大。但是植骨面積通常小于椎間盤上橫截面積,在放置植骨時(shí)可以有不同選擇。植骨塊位置的不同,力量作用脊椎上也有截然不同的表現(xiàn)。在使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)情況下,植骨塊位置太靠前,理論上可以達(dá)到有效的支撐,但對(duì)固定器而言,卻形成一個(gè)三點(diǎn)彎矩負(fù)荷,而造成椎弓螺釘相當(dāng)大的負(fù)荷,因此認(rèn)為植骨面積盡量加大以置放椎間隙中央。但若所取出的植骨截面積有限,則盡量放置在通過(guò)中性軸位置或是靠椎間隙后緣位置,以消除固定器上的三點(diǎn)彎曲,降低固定器斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。我們所用的植骨材料是棘突椎板復(fù)合體制成的實(shí)心小圓柱型自體骨塊及其骨粒,自體骨塊具有兩面皮質(zhì)骨,有一定的支撐力。雖然沒(méi)有髂骨堅(jiān)硬,通過(guò)與兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一起共同支撐脊柱前中柱,可明顯降低釘棒系統(tǒng)的受力,減少釘棒系統(tǒng)的松動(dòng)及斷裂。同時(shí),自體骨塊可阻擋椎間骨粒的松動(dòng)后脫。另外,環(huán)鋸鉆孔的深度為1.5～2.0cm,可有效的防止棘突椎板復(fù)合體向前方移位。環(huán)鋸鉆孔時(shí)外傾 10°～ 15°,置入后棘突椎板復(fù)合體在椎體間形成類似“栓”的作用,減少內(nèi)固定系統(tǒng)受到的椎體間剪切力。另外,手術(shù)后椎體間加壓可以防止棘突椎板復(fù)合體受到擠壓進(jìn)入椎管壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。與傳統(tǒng)取髂骨的椎間融合方式相比較,其具有以下優(yōu)點(diǎn):a)能有效地減少植骨塊移動(dòng)及維持椎間高度;b)減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血;c)避免髂骨取骨的并發(fā)癥。與目前普遍采用的椎間融合器的融合方法做比較具有以下優(yōu)點(diǎn):a)節(jié)省治療的費(fèi)用;b)愈合時(shí)間早;c)減少硬膜囊及神經(jīng)根受到過(guò)度牽拉損傷;d)減少椎間融合器帶來(lái)的假體松動(dòng)和塌陷。

本組 30例腰椎疾病患者,術(shù)后均應(yīng)用該融合方式 ,盡管因疾病性質(zhì)不同,使用的椎弓根內(nèi)固定器械不一樣,但是術(shù)后均顯示內(nèi)固定堅(jiān)固,無(wú)松動(dòng)及斷裂。根據(jù) Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果,優(yōu) 13例,良 14例,可 3例。盡管腰椎前凸角有所減少,椎間高度也有不同程度的降低,但是均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有 2例術(shù)后 3～ 7 d出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀,考慮與術(shù)中牽拉及椎間撐開(kāi)過(guò)度有關(guān) ,予以消腫、理療等治療,2～3周后癥狀消失。還有 1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,與手術(shù)操作欠細(xì)致有關(guān)。這些手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān),與該手術(shù)的難度無(wú)關(guān),因?yàn)椴还苁遣捎脗鹘y(tǒng)取髂骨的椎間融合方式,還是普遍采用的椎間融合器的融合方法,其手術(shù)入路和暴露的范圍沒(méi)有明顯區(qū)別。腰椎管狹窄癥手術(shù)的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)和椎間孔內(nèi)所受的壓迫,一旦術(shù)前神經(jīng)組織和血管因急性或長(zhǎng)期受壓而損傷,術(shù)后癥狀恢復(fù)就較差,因此術(shù)后治療效果不能作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。椎間環(huán)鋸加蓋植骨法單純從植骨融合的融合率及術(shù)后椎間高度維持的來(lái)看角度,其臨床效果是令人滿意的,值得推廣。

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