羅曉中,吳剛,譚倫,黃迅,林旭,唐玉湖,郭勇,吳超,鐘澤蒞,劉世偉,王翔奕

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,四川 自貢 643000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上較為常見,傳統(tǒng)的手術(shù)方法如動力髖螺釘、外固定架、伽瑪釘、角鋼板等[1]存在各種各樣的問題[2],因而骨折延遲愈合、畸形愈合及其他并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高,甚至致殘。微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而逐漸發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,該技術(shù)有效保護了骨折部位的血液供應,降低了骨折不愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險。本研究通過微創(chuàng)接骨板技術(shù)以股骨近端鎖定加壓接骨板 (the locking compress plate,LCP)治療 35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 10月至 2009年 10月,收集應用微創(chuàng)接骨板技術(shù)以鎖定加壓接骨板治療 35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者資料。其中男 22例,女 13例;年齡 17～84歲,平均 51歲。按 AO/OT A分類,A19例,A219例,A37例。所有患者均為閉合新鮮骨折。手術(shù)距受傷時間最長 20 d,最短 2 d,平均 7d。髖關(guān)節(jié)功能評價采用 Harris評分系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查,調(diào)整內(nèi)科疾病至無手術(shù)禁忌時手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,術(shù)前 1h給予抗生素。先用下肢骨折整復牽引器進行閉合復位固定(患肢外展約 30°,內(nèi)旋位,雙下肢等長),C型臂 X線機透視骨折復位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子尖端下方約 2.5 cm切口(長約 3～5 cm),逐層切開皮膚、皮下組織,將股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子附著點處切斷 ,將股外側(cè)肌向前下牽開,暴露大轉(zhuǎn)子下 2～ 3cm;用骨膜剝離器從近端切口的骨膜外向下作鈍性分離形成骨膜外隧道,將預先選好的股骨近端解剖型鎖定接骨板由近端切口通過隧道插入遠端,置于貼近股骨干外側(cè)骨面的中央位置。在接骨板的近端通過鎖定板鉆頭導向器向股骨頸鉆入 3枚克氏針導針暫時固定鋼板,C型臂 X線機透視確定克氏針位置合適后,于接骨板的近端通過導針向股骨頸注入空心鎖定螺釘 2枚。在鋼板遠端螺孔對應的皮膚位置做一 2～3 cm縱形切口,注入鎖定螺釘 3～ 4枚。最后再向股骨頸中旋入剩余鎖定螺釘,放置引流管,修復股外側(cè)肌起點,常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素 3 d。術(shù)后第 2天開始髖關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后 2周開始不負重點地活動。術(shù)后8周開始部分負重,以后根據(jù)隨訪情況決定完全負重時間。

2 結(jié) 果

35例均獲隨訪,平均隨訪時間 13個月(4～ 28個月)。傷后 手術(shù)時間 2～ 20d,平均 7d。手術(shù)時間 50～ 85min,平均 67 min。 術(shù)中出血 30～ 100 mL,平均 65 mL。 35例骨折全部愈合,平均愈合時間為 13周 (9～ 16周),沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗以及骨不愈合者。淺表感染 1例,經(jīng)換藥后傷口愈合。沒有發(fā)生深部感染者。平均完全負重時間為 11.5周(8～ 15周)。無一例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)功能評價(Harris評分)優(yōu)良 31例,優(yōu)良率 88.5%。

典型病例為一男性患者,51歲,高處墜落傷。入院診斷為左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ,按 AO/O TA分類為 31A3型,影像學資料見圖 1～ 3。

圖1 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖2 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前 CT三維重建

圖3 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后正側(cè)位 X線片

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生在老年患者,中青年相對較少。中青年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為高能量損傷,它與老年人此類骨折有明顯區(qū)別,中青年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點為骨折粉碎程度重 ,穩(wěn)定性差,周圍軟組織創(chuàng)傷重,需手術(shù)治療。為避免長期臥床并發(fā)癥,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,也常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的固定方法如動力髖螺釘、外固定支架、伽瑪釘、角鋼板等,往往復位固定困難,并且手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,廣泛的軟組織剝離更加重骨折附近的血運損傷[2],外固定架還存在長期換藥的問題,傳統(tǒng)的治療方法常致骨折愈合時間長,髖內(nèi)翻及其他并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。

鎖定加壓鋼板系統(tǒng)則是近年來在有限接觸動力加壓鋼板、點觸式內(nèi)固定系統(tǒng)、LISS系統(tǒng)等多種內(nèi)固定技術(shù)和臨床研究成果的基礎上發(fā)展起來的[3]。它由動力加壓單位和鎖定單位組合而成,不僅進行骨折斷端間的加壓,也可以被用作鎖定的內(nèi)固定支架,減少對骨膜的損害,并且還能將兩種固定方式結(jié)合在一起使用,因而尤其適用于骨端粉碎性骨折和老年骨質(zhì)疏松性骨折。微創(chuàng)接骨板接骨技術(shù)是在鎖定鋼板的基礎上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[3,4]。此技術(shù)不直接暴露除關(guān)節(jié)面外的骨折區(qū),更不剝離骨折處的骨膜。在骨折線的遠近兩側(cè),各做一 2～5 cm長的小切口,在 C型臂監(jiān)視下復位,在兩切口間所做的骨膜外隧道內(nèi)插入接骨板,在兩切口處擰入螺釘完成固定。此技術(shù)既能迅速固定骨折,又遠離骨折部位進行操作,有效保護了骨折部位的血液供應,實現(xiàn)了骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)操作。

本組以微創(chuàng)接骨板技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折,取得了良好的效果。 Harris評分優(yōu)良率為 88.5%,沒有骨折不愈合者,也沒有內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。原因可能為:a)近端鎖釘呈不同角度進入股骨頸,與鋼板鎖定,形成了一個牢固的整體,具有良好的成角穩(wěn)定性,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向移位,允許早期關(guān)節(jié)活動;b)鎖定接骨板在骨膜外形成“內(nèi)支架”,不壓迫骨膜,保護了骨膜的完整性。手術(shù)對骨折附近軟組織損害輕微,不需剝離骨膜,對骨膜損傷更小 ,因而對骨折附近血運影響小 ,有利于骨折的愈合;c)螺釘與鋼板鎖定 ,降低了螺絲釘松動發(fā)生率。該手術(shù)復位簡單,即使在非常復雜的骨質(zhì)條件下,也能夠提供穩(wěn)定的固定[5]。本組手術(shù)時間平均約 67min,術(shù)中失血平均約 65mL。這與 Peyser等[6]報道的采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)風險的結(jié)論一致。周海辛等[7]報告采用 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折平均愈合時間為 16周(15～ 20周),本組采用鎖定鋼板,骨折平均愈合時間為 13周 (9～ 16周),顯示本組骨折愈合時間更短。 Floyd等[8]的研究證實股骨近端鎖定接骨板較傳統(tǒng)的角鋼板更具生物力學優(yōu)勢。因此從多個方面證實鎖定加壓接骨板對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療較傳統(tǒng)內(nèi)固定方法有明顯的優(yōu)越性。

本組病例術(shù)后沒有發(fā)生拔釘,這除了與鎖定螺釘良好的抗拔出能力有關(guān)外,還與術(shù)者的經(jīng)驗和操作技巧有關(guān)。我們的體會是:將鋼板的遠近端均放置于股骨外側(cè)的中央,能有效防止拔釘。若鋼板偏離股骨外側(cè)的中央,螺釘把持的骨皮質(zhì)將減少,勢必增加拔釘?shù)娘L險。 Jessica等[9]報告了 1例使用鎖定接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的病例,并認為可能與股骨頸鎖定螺釘過短有關(guān)。另外,對于有分離的骨折,可先行螺釘單皮質(zhì)臨時固定鋼板,用拉力螺釘復位骨折,糾正分離,位置滿意后更換為鎖定螺釘。因此 ,對鎖定鋼板生物力學原理的充分理解和周詳?shù)男g(shù)前計劃是鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的關(guān)鍵。

4 結(jié) 論

通過微創(chuàng)接骨板技術(shù)以鎖定加壓接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小,時間短 ,出血少,并能夠獲得并維持穩(wěn)定的固定,有利于早期活動及骨折的早期愈合,減少髖內(nèi)翻及多種并發(fā)癥的發(fā)生。

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