康建國,孫永青,崔準,曹家緒,范磊,郝敬東

(首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院北京電力醫(yī)院,北京 100073)

踝關節(jié)骨折是常見的關節(jié)內骨折,其中 14%～44%伴有后踝骨折[1]。盡管后踝在踝關節(jié)功能方面有著重要作用,但針對后踝骨折的治療卻極少被重視,治療方法仍存在很多爭議,探討其內固定治療的生物力學基礎及臨床應用的相關文獻報道較少。自 2003年 9月至 2008年 8月我科采用踝前小切口自前向后內固定治療 21例合并后踝骨折的患者,取得了滿意地療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例 ,女 12例;年齡 23～75歲,平均 40.1歲。術前常規(guī)檢查踝關節(jié)正側位 X線片(見圖1～2),按 Lauge-Hansen分類法分為旋后外旋型Ⅲ度 5例,Ⅳ度 10例;旋前外旋型Ⅳ度 5例。 依據 Danis-Weber分類法,B型 15例,C型 5例。其中單純后踝骨折未分類 1例。雙踝骨折 5例,三踝骨折 15例;骨折伴脫位 12例。致傷原因:運動傷 (包括扭傷和摔傷)17例,交通傷 3例,砸傷 1例。左踝9例 ,右踝 12例,均為閉合性骨折。受傷至手術的時間 3h～10 d,平均 4 d。擇期手術患者術前常規(guī)行骨折脫位手法復位、石膏托外固定治療,并給予消腫等對癥治療,手術時機選擇在局部腫脹明顯消退,出現皮紋征。

本組患者還進行了踝關節(jié)螺旋 CT檢查(見圖3～4),可以全面了解后踝骨折塊的大小、碎裂程度、移位情況及骨折線的方向,以指導手術時進釘方向。在踝關節(jié)側位 X線片上(復位后),測量后踝骨折塊波及脛骨遠端關節(jié)面的比例,10%～25%6例,大于 25%15例。 X線與 CT相結合,依據Haraguchi等[2]對后踝骨折的病理分型,Ⅰ 型 13例(波及踝穴后丘,一般呈后外斜形),Ⅱ型 5例(骨折線自后丘向內側延伸波及至內踝前方或與內踝骨折相延續(xù)),Ⅲ型 3例 (后踝骨折塊呈“殼狀”斷端關節(jié)面塌陷或伴游離嵌頓碎骨塊)。

1.2 手術方法 手術常規(guī)在腰硬聯合麻醉下實施,患者取仰臥位,患側髖部墊高。針對踝關節(jié)骨折的固定順序為后踝-外踝-內踝。首先顯露外踝骨折,選用標準的踝關節(jié)外側偏后縱向直切口,然后在踝前關節(jié)間隙上方取縱向直切口,一般長 3cm左右,部分切開伸肌支持帶,自趾長伸肌的肌間隙分離顯露脛骨遠端骨面,復位后踝骨折塊。將足向前牽引,并保持踝關節(jié)背伸位,利用后方關節(jié)囊的牽拉作用輔助復位,同時糾正距骨后脫位。在下脛腓聯合水平,自外踝后方插入復位巾鉗的一個爪,將另一個爪自前方切口放置在脛骨骨面,將復位后的后踝骨塊前后方向加緊固定,對于向近端移位較多且較難復位的后踝骨塊,還可以利用復位巾鉗的爪自外踝后方向遠端推壓,即可復位。然后自前方向后方垂直后踝骨折線呈“品”字形打入 3枚導針,通過 C型臂X線機透視下觀察復位滿意后(見圖5),經測深,沿導針方向旋入 4mm半螺紋松質骨空心釘,最后根據 AO原則復位固定外踝或腓骨骨折。如伴內踝骨折,則取內踝縱向切口 ,復位巾鉗輔助復位固定內踝骨折塊,應用 2枚 4mm的空心釘固定 (見圖6～7)。固定完畢后需再次行正位 X線檢查(外展、外旋應力位),觀察有無距骨外移,踝穴內側間隙有無增寬,如增寬超過 5 mm,考慮內側三角韌帶深層斷裂或下脛腓聯合仍不穩(wěn)定。術后選擇短腿石膏托輔助固定踝關節(jié)于中立位 4周,利于損傷韌帶恢復。

1.3 術后處理 術后需要按常規(guī)給予抗生素預防感染,下地活動前使用下肢靜脈驅動泵消除和防止下肢腫脹及深靜脈血栓,如無石膏固定,一般在術后 3d逐漸進行踝關節(jié)主被動功能鍛煉。根據患者骨折程度、骨質條件、內固定牢固程度決定負重練習的時間。

2 結 果

所有患者獲得平均 25.8個月(11～68個月)隨訪,后踝骨折均獲得骨性愈合。臨床愈合時間平均 13.8周(10～16周 )。前方切口延遲愈合 2例,外踝切口延遲愈合 1例。術后石膏托輔助固定 11例。療效評定依據 Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)[3],包括疼痛 (15分)、踝關節(jié)的穩(wěn)定性 (15分)、行走能力 (15分 )、跑步能力 (10分 )、工作能力 (10分 )、踝關節(jié)運動(10分)、踝關節(jié) X線結果(25分)等評價指標,結果評定標準為優(yōu) 96～100分 ,良 91～95分 ,可 81～90分 ,差 0～80分。本組優(yōu) 13例,良 6例,可 1例,差 1例 ,優(yōu)良率為 90.5%。無神經血管損傷,無感染、斷釘及骨折不愈合等并發(fā)癥。

圖1 術前正位 X線片

圖2 術前側位 X線片

圖3 術前螺旋 CT橫斷面

圖4 術前螺旋 CT三維重建

圖5 術中復位后 C型臂 X線機下觀察,復位巾鉗臨時固定,自前向后打入 3枚導針

圖6 內固定術后踝關節(jié) 正位 X線片

圖7 內固定術后踝關節(jié) 側位 X線片

3 討 論

正常行走時,踝關節(jié)承受的載荷可達身體重量的 5倍[4]。作者回顧后踝骨折生物力學研究的文獻[5～8],分析發(fā)現后踝對踝關節(jié)負重及穩(wěn)定性有著重要的生物力學作用。后踝骨折加重了脛距關節(jié)面的損傷,造成脛距接觸面積減少、關節(jié)負重區(qū)域發(fā)生變化、脛距關節(jié)后方不穩(wěn)定、關節(jié)面存在剪切力等后果,因此,波及后踝的踝關節(jié)骨折較內外踝骨折功能預后更差,發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率明顯增加。

分析文獻,作者發(fā)現對于后踝骨折的治療仍存在很大爭議:a)是否需要復位固定;b)波及脛骨遠端關節(jié)面大多需要手術內固定。造成這種情況的原因,部分是由于標準化的臨床功能評定方法的缺乏,從而很難進行有效的對比研究。再者針對后踝骨折的生物力學研究存在一定局限性,都是利用尸體標本所做的研究,因此絕大多數為靜態(tài)性研究,使用的是靜態(tài)軸向載荷力,很少涉及動態(tài)性研究,這就存在一種潛在的偏差。此靜態(tài)載荷力是非生理性的,且大多使用人為骨折及截骨的生物力學模型,而這在實際臨床中很難發(fā)生,因此對臨床治療指導意義大打折扣。

多數學者認同的觀點是未波及關節(jié)面的撕脫骨折無需內固定,而在側位 X線片上骨塊大小超過脛骨遠端關節(jié)面1/4～1/3及以上的病例則應選擇內固定[9]。對小于 1/4但波及關節(jié)面的骨塊是否固定爭議最大。

在臨床工作中,后踝骨塊的尺寸大多是由側位 X線片粗略測得,由于拍片時體位變化等因素,在評估后踝骨塊大小上存在一定局限性,不夠全面。Lorenz Buchler等[10]提出,普通 X線不利于觀察后踝后內側損傷程度、后踝邊緣壓縮程度、骨折端的游離骨軟骨塊,這就存在很大地局限。因此,往往容易低估后踝骨折的嚴重性,應該輔助踝關節(jié)螺旋 CT檢查,特別是對于 X線片顯示波及關節(jié)面小于 25%及一般形態(tài)良好的后踝骨折。 Haraguchi等[2]通過研究后踝骨折的病理解剖,提出骨折線的方向變異很大,應該通過 CT檢查來決定手術指證。作者在治療后踝骨折時,通過 X線與 CT相結合,將病例依據后踝骨折的病理形態(tài)進行了分類,發(fā)現側位 X線上顯示骨塊小于 25%,而實際上在 CT斷層顯示為骨塊較大,或者骨折線延伸至內踝前方,或者后踝為多塊骨塊,或者骨折斷端存在游離嵌頓骨塊,此種骨折仍需手術復位內固定,本組有 6例屬此種情況。因此在側位 X線片上后踝骨塊小于 25%的骨折不應排除手術的可能。

本組 21例,優(yōu)良率為 90.5%,這個結果與相關文獻報道[11]一致。其中有 6例患者后踝骨塊大小在 10%～25%之間,我們也給予復位內固定。這種做法國外文獻也有報道,如Johan等[12]報道,大于 10%小于 25%的后踝骨折無論是否內固定都應該給予解剖復位,在外踝及內踝復位內固定后,如脛骨遠端關節(jié)面仍有大于 1mm的移位,則應固定后踝骨塊。作者認為其治療的主要目的是恢復踝穴的生理形態(tài),同時增強下脛腓聯合的穩(wěn)定性。因為后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點,通過解剖復位后踝骨塊,可極大增強下脛腓聯合的穩(wěn)定性。 Gardner等[13]的研究結果證實,固定后踝可恢復下脛腓聯合穩(wěn)定性的 70%。同時,由于下脛腓韌帶的牽拉容易發(fā)生旋轉,1枚螺釘很難維持骨塊穩(wěn)定,建議在條件允許下通過 2～3枚螺釘固定后踝骨塊,可有效防止骨塊旋轉移位。

由于后踝骨折經常作為雙踝或三踝骨折的一部分出現,因此傳統(tǒng)的手術方法經常是采用改良的內、外踝切口,同時顯露后踝,固定方法為由后向前,此種方法雖能直視下行后踝復位及固定,但由于局部軟組織剝離范圍大,明顯增加患者的創(chuàng)傷,從而影響了患肢的功能康復。因此,找到一種既能減少手術創(chuàng)傷又能保證骨折滿意復位的方法就顯得非常重要。本組病例通過踝前方輔助切口,在不顯露骨折斷端的情況,進行復位、固定,與傳統(tǒng)手術相比可以減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞,提供了較理想的組織修復生物學環(huán)境,縮短了手術時間,減少骨不連和感染的發(fā)生率,有利于患者術后功能的康復。

本組病例均先固定后踝。而有學者認為,三踝骨折固定的順序為首先固定內、外踝。但后踝骨折塊的損傷機制除了下脛腓聯合后韌帶撕脫,還包括脛距關節(jié)后方的垂直擠壓和剪切力,我們能觀察到骨折線并不都是后外斜形的,也有后踝骨塊位于脛骨后正中的或骨折線向內踝延伸的,而且骨折斷端往往有關節(jié)面塌陷和游離碎骨塊嵌頓,因此單純通過外踝的牽拉復位,部分后踝骨折不能達到解剖復位。本組有 3例為此種情況,因此,作者建議如果決定固定后踝,應首先給予復位固定,這樣可利用外踝骨折的窗口觸及后踝骨塊,可輔助后踝骨塊獲得解剖復位。同時需注意打入螺釘前應采用復位巾鉗將后踝骨塊臨時加壓固定,這樣有效避免了擰入螺釘時,螺紋不能全部通過骨折線對加壓效果的影響,空心釘在此僅起到固定作用而無需加壓。我們在實際臨床操作中觀察到,首先固定后踝,復位效果優(yōu)于最后固定后踝,也可避免最后復位固定后踝時對已經修復的軟組織再次造成損傷。

后踝骨折術后是否需要石膏固定,文獻報道較少,因為單純的后踝骨折在臨床中很少發(fā)生,本組中有 1例患者為單純后踝骨折。 George等[14]提出單純后踝骨折內固定后可以早期負重練習,有利于加速骨折愈合。后踝骨折往往是伴隨內外踝骨折發(fā)生,而對于踝關節(jié)骨折內固定術后是否需要石膏固定,目前意見并不一致。

對于下脛腓穩(wěn)定性的判斷及處理臨床爭議也很大,所用方法不一,有術中牽拉外踝觀察活動度或內外翻應力試驗等方法,對于下脛腓聯合是否給予螺釘固定,也存在很大爭議。現在研究認為,內側深層三角韌帶對于踝穴穩(wěn)定性非常重要。由于下脛腓聯合后方韌帶附著于后踝骨折,Gardner等[12]報道,通過固定后踝骨折可有效的恢復下脛腓聯合的穩(wěn)定性,優(yōu)于下脛腓螺釘的使用,同時下脛腓螺釘斷釘率較高,造成取出困難。本組病例均未行下脛腓聯合螺釘固定,而是采取石膏固定。石膏的選擇取決于術后踝關節(jié)的穩(wěn)定性,即固定完畢后需再次行外展、外旋應力下正位 X線檢查,觀察有無距骨外移,踝穴內側間隙有無增寬,如增寬超過 5 mm,考慮內側三角韌帶深層斷裂,踝關節(jié)仍不穩(wěn)定,則術后選擇短腿石膏托輔助固定踝關節(jié)于中立位 4周,以利于損傷韌帶恢復。

本組病例中有 1例患者踝功能評分為差,術后 1年復查關節(jié)背伸及跖屈活動皆有受限,X線可見關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化等創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現,但日常活動時并無明顯不適感。正常情況下腓骨遠端存在 10°～15°外翻角,而此患者傷時外踝粉碎嚴重,經復位固定,外踝骨折愈合,但外翻角為0°,為畸形愈合,踝穴變窄關節(jié)內壓力升高,加速了關節(jié)退變。本組病例前方切口有 2例出現延遲愈合,考慮為患者皮下脂肪較厚,術中選擇切口過小,過度牽拉所致。經過定期換藥,均達愈合,對踝關節(jié)功能未造成影響。

總之,后踝骨折的復位與固定是踝關節(jié)生物力學的需要,波及關節(jié)面且移位程度大于等于 2mm,均應該解剖復位,恢復踝穴生理形態(tài),較大的后踝骨塊無論有無移位,均應給予內固定 ,增加脛距關節(jié)的穩(wěn)定性,早期進行功能鍛煉,波及脛骨遠端關節(jié)面 10%以上需要進一步檢查 CT決定是否手術內固定。本研究還說明踝前輔助切口自前向后空心釘內固定治療后踝骨折是較為滿意的內固定方式,符合生物力學要求,且具有創(chuàng)傷小,固定可靠等優(yōu)勢。

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