余繼海 莢衛(wèi)東 馬金良 李建生 許戈良 葛勇勝 王偉

2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出的加速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速病人術后康復的新學科[1]，與近百年來形成的圍手術期的常規(guī)處理原則有很大的不同，被證明在縮短住院時間、降低術后并發(fā)癥和醫(yī)療費用等方面有明顯的優(yōu)點。目前，加速康復外科已經(jīng)廣泛應用于胃腸道惡性腫瘤治療中，而在肝膽疾病中應用的報道較少[2]。本研究對在我科住院的53例行手術治療的原發(fā)性肝癌患者，實施加速康復外科治療，以探討其安全性和有效性。

資料與方法

一、病例來源 2008年1月-2009年8月在我科住院的行手術切除的原發(fā)性肝癌患者53例，男性31例，女22例，平均年齡66.1歲。入選標準：年齡≤75歲；術前未接受TACE等抗腫瘤治療；肝功能Child A級病人。

二、圍手術期處理方法 23例采用加速康復外科治療，30例按傳統(tǒng)方法處理。傳統(tǒng)方法治療包括術前6小時禁食，術日晨灌腸，術后留置導尿管和鼻胃管等；加速康復治療包括：（1）術前口服恒康正清，以清除腸內容物，術前4小時禁食；（2）術前不常規(guī)放置導尿管和鼻胃管，術后出現(xiàn)尿潴留時再保留導尿；（3）給予短半衰期麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等[3]；（4）對手術出血較多的患者放置腹腔引流管；（5）嚴格控制術后輸液量（＜2500ml/d），常規(guī)靜脈給予非甾體類抗炎止痛藥凱紛；（6）術后第一天試飲水，若無腹痛、腹脹等不適者，術后第二天進流質，以后逐漸過度到正常飲食，鼓勵患者術后2天即下床活動；（7）術后常規(guī)靜脈滴注人血白蛋白（10～20g/d）。

三、主要觀察指標 觀察術后下床活動時間和肛門排氣排便時間，胸腹水、術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)和住院總費用等，常規(guī)進行血生化學檢測。

四、統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行分析，采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

結果

一、一般情況 見表1。

表1 一般情況（±s）的比較

表1 一般情況（±s）的比較

①P＜0.05

例數(shù) 住院天數(shù) 肛門排氣 排便時間 下床活動 住院費（d） （h） （h） （h） （萬元）康復 23 9.3±1.9 19.3±1.9 68.2±14.1 28.6±7.3 2.6±0.4傳統(tǒng) 30 12.6±3.4① 54.4±1.6① 78.3±17.6① 52.4±12.5① 3.2±0.3①

二、血生化指標的比較 兩組病人術后第1天谷丙轉氨酶、血清白蛋白、血清膽紅素和前白蛋白水平無顯著性差異（P＞0.05）；術后第3天和第5天比較，加速康復外科治療組患者谷丙轉氨酶、血清總膽紅素水平均低于傳統(tǒng)治療組，差異有顯著性意義（P＜0.05，表 2）。

表2 術后血生化指標（±s）變化的比較

表2 術后血生化指標（±s）變化的比較

①P＜0.05

谷丙轉氨酶（U/L） 血清白蛋白（g/L） 血清膽紅素（μmol/L） 前白蛋白（mg/L） 血糖（mmol/L）康復組術后第1天 348.3±41.7 29.3±4.7 38.5±7.8 96.2±8.6 8.3±1.2傳統(tǒng)組術后第1天 352.6±52.6 28.6±5.4 40.6±8.1 88.5±9.1 7.6±1.5康復組術后第3天 271.4±39.6 32.9±4.3 29.5±8.2 118.6±6.1 7.3±1.1傳統(tǒng)組術后第3天 331.6±45.0① 27.8±4.6① 37.3±6.5① 87.9±7.6① 8.1±1.3康復組術后第5天 78.4±29.3 34.9±2.9 21.5±9.6 133.4±7.8 6.3±1.0傳統(tǒng)組術后第5天 131.6±38.1① 30.8±2.1① 35.3±3.5① 115.7±8.3① 6.6±1.7

討論

加速康復外科因采用了有循證醫(yī)學證據(jù)支持的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，從而減少或降低了手術病人的生理及心理創(chuàng)傷，使病人獲得快速康復。本研究結果顯示，在肝癌的手術治療中運用加速康復外科的方法同樣可以取得理想的效果。

在開始快速康復計劃之前，就應向病人及其親屬告知圍手術期的相關知識，尤其要突出其縮短住院時間和加快術后機體恢復的特點，能減輕病人緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，降低應激反應。

多年來研究表明，圍手術期補液量的多少與術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關。要想加快患者的康復，圍手術期補液是必須解決的問題。隨著人們對正液體平衡負面影響的認識，近年來有學者提出了圍手術期“限制性補液”的觀念，維持有效循環(huán)血容量、維持臟器的血供、保證氧的運輸及維持電解質平衡，避免間質水腫、避免降低肺順應性、避免增加心臟負荷、避免影響胃腸道功能，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。Nisanevich[4]研究了152例腹部手術的病人，結果顯示限制性補液組患者術后并發(fā)癥明顯低于正常補液組。

術后胰島素抵抗的發(fā)生不僅影響了葡萄糖、蛋白質及脂肪的代謝，還有促進炎性反應的作用。防止或減緩術后胰島素抵抗發(fā)生的方法包括：（1）應用中胸段硬膜外麻醉及止痛，術后硬膜外麻醉可以提供最有效的術后止痛，減輕疼痛也是減緩胰島素抵抗的有效方法之一；（2）通過應用腹腔鏡微創(chuàng)技術，與常規(guī)肋緣下斜切口開腹手術相比，術后胰島素抵抗程度下降約一半[5]；（3）避免術前長時間禁食，術前口服碳水化合物進行代謝準備，也可以減輕術后胰島素抵抗[6，7]。在本研究中，我們對加速康復組患者，建議麻醉科醫(yī)師選用短半衰期的麻醉藥，使病人手術結束后很快清醒。術后采用聯(lián)合多模式止痛法，但減少阿片類止痛藥的應用。避免術中低溫對內分泌代謝、交感神經(jīng)和纖溶-凝血平衡系統(tǒng)的不利影響，減少冷應激的不良反應。

術后早期經(jīng)腸進食，促進了腸蠕動，維護腸粘膜功能[8]。術后第1天囑病人開始進食少量流質，爭取在第3天進食流質，停止靜脈輸液。

術后康復階段，臨床醫(yī)師和護士應確保按計劃及時地實施每一步工作，包括及時拔除導尿管或引流管、按時給藥有效鎮(zhèn)痛、適時恢復飲食和早期下床活動等，便于病人配合術后康復及早期出院計劃。

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