余永紅 莢衛(wèi)東 黃家麗

隨著精細(xì)肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生及降低手術(shù)死亡率十分重要[1]。近年來(lái)，吲哚青綠（indocyanine green，ICG）排泄試驗(yàn)的應(yīng)用效果已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)[2]。我科已應(yīng)用ICG15分鐘潴留率（the retention rate of ICG 15 minutes，ICGR15）對(duì)226例肝病患者進(jìn)行了術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估。本文分析、總結(jié)了在實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中常見(jiàn)的操作失誤原因及護(hù)理對(duì)策。

資料與方法

一、臨床資料 2008年6月-2009年12月在我科住院并行肝功能儲(chǔ)備實(shí)驗(yàn)的患者226例，男199例，女27例，年齡為24～79歲，中位年齡53歲。手術(shù)切除156例，非手術(shù)切除70例；肝細(xì)胞癌197例，膽管細(xì)胞癌11例，肝臟轉(zhuǎn)移癌18例；Child A級(jí)169例，Child B級(jí)57例。

二、肝儲(chǔ)備功能檢測(cè) 連接DDG-3300K分析儀，啟動(dòng)數(shù)據(jù)管理軟件，安裝鼻探頭并予固定，輸入患者身高、體重、血紅蛋白、ICG量、住院號(hào)等資料。測(cè)定方法[3]如前報(bào)道，即以0.5mg.kg-1體重劑量給藥，用三通管連接好0.9%氯化鈉溶液10ml以及用滅菌注射用水溶解的ICG溶液。患者平臥，肘部靜脈推入少量0.9%氯化鈉溶液，然后旋轉(zhuǎn)三通管轉(zhuǎn)換為ICG溶液注射器，在機(jī)器出現(xiàn)提示音后，快速推入ICG溶液，推注完畢再旋轉(zhuǎn)三通管，轉(zhuǎn)換至0.9%氯化鈉溶液管，并推注剩余的液體。整個(gè)過(guò)程在10秒內(nèi)完成。使用DDG-3300K肝儲(chǔ)備功能分析儀，在體外對(duì)體內(nèi)的ICG濃度進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，自動(dòng)計(jì)算ICG15分鐘滯留率。檢測(cè)前，備好急救藥品和器材，詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，操作時(shí)注意患者有無(wú)不適反應(yīng)。

結(jié)果

在226例患者中，ICGR15＜14%者177例（78%），14%≤ICGR15＜20%者 33例（15%），ICGR15≥20%者16例（7%）。所有病例均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。其中211例一次順利檢測(cè)出結(jié)果，ICG濃度趨勢(shì)為正常圖形（圖1）；15例一次未能順利檢測(cè)出結(jié)果，均顯示出異常圖形（圖 2、3、4、5）。此 15 例病人二次檢測(cè)均有結(jié)果，顯示正常圖形。

圖1 正常圖形

圖2 起始點(diǎn)延遲，曲線低平

圖3 波峰呈V形

圖4 峰值偏低

圖5 峰值偏低并出現(xiàn)多個(gè)小V形波

討 論

肝臟儲(chǔ)備功能是指受檢者的所有儲(chǔ)存肝細(xì)胞功能的總和或肝細(xì)胞最大功能的總和，主要由肝實(shí)質(zhì)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝血流量所決定[4]。近年來(lái)，有肝硬化的病人行肝切除的圍手術(shù)期死亡率已經(jīng)大幅下降，甚至有零死亡率的報(bào)道。這些進(jìn)步在很大程度上得益于肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的發(fā)展和進(jìn)步[2，5，6]。

術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估是決定可否施行手術(shù)和選擇手術(shù)方式及評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)[1]。ICGR15是術(shù)前評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的常用試驗(yàn)，有些中心已將其列為肝臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查[2]。

DDG-3300K肝儲(chǔ)備功能分析儀顯示的ICG濃度趨勢(shì)圖反映血中ICG濃度變化，通過(guò)對(duì)出現(xiàn)的異常圖形進(jìn)行分析判斷，可能找出操作失誤的原因。本組共有15例病人在第一次操作時(shí)圖形顯示異常，出現(xiàn)失誤，經(jīng)分析總結(jié)考慮以下原因：圖2中曲線起始點(diǎn)延遲，曲線低平，考慮在操作過(guò)程中出現(xiàn)了推藥延遲及推藥過(guò)慢的失誤；圖3曲線可見(jiàn)波峰呈V形，考慮推藥過(guò)程中出現(xiàn)了停頓；圖4的峰值偏低，考慮在推藥過(guò)程中部分藥物外溢，造成了劑量不足，從而影響了檢測(cè)結(jié)果；圖5的峰值偏低，且出現(xiàn)了多個(gè)小V形波，考慮存在藥物外溢和推藥過(guò)程中的多個(gè)停頓。15例病人首次檢測(cè)不成功后均進(jìn)行了第2次檢測(cè)，未再出現(xiàn)異常。

我們對(duì)初期的一些操作失誤原因進(jìn)行歸納總結(jié)。在應(yīng)用中我們體會(huì)到，要保證ICG排泄試驗(yàn)的順利實(shí)施，確保試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)注意以下護(hù)理要點(diǎn)：（1）心理護(hù)理：告知ICG排泄試驗(yàn)的重要性、大致過(guò)程、需要配合的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以得到患者的支持與理解，消除患者不必要的緊張情緒；（2）患者準(zhǔn)備：測(cè)量當(dāng)日患者身高和體重；清理鼻腔以免鼻腔內(nèi)有異物影響鼻探頭感應(yīng)；患者空腹、靜臥，手臂預(yù)留留置針，因檢測(cè)時(shí)推注藥液速度快，留針部位最好選擇較粗的血管，以確保藥液進(jìn)入血管通暢和避免滲入皮下組織；（3）藥物的配制：ICG具有感光性，要現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解；（4）檢測(cè)中患者配合；（5）注意患者有無(wú)不良反應(yīng)。

[1]SCHNEIDER PD.Preoperative assessment of liver function[J].Surg Clin North Am，2004，84（2）:355-373.

[2]POON RT，F(xiàn)AN ST.Hepatectomy for hepatocellular carcinoma:patient selection and postoperative outcome[J].Liver Transplant，2004，10（2 Supp11）:S39-45.

[3]OKOCHIO，KANEKOT，SUGIMOTOH，etal.ICG pulse spectrophotometry for perioperative liver function in hepatectomy[J].J Surg Res，2002，103（1）:109-113.

[4]OHWADA S，KAWATE S，HAMADA K，et al.Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg，2006，93（3）:339-346.

[5]IMAMURA H，SEYAMA Y，KOKUDO N，etal.One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years[J].Arch Surg，2003，138（11）:1198-1206.

[6]IIDA T，ISAJI S，YAGI S，et al.Assessment of liver graft function and regeneration by galactosyl-human serum albumin （99mTc-GSA）liver scintigraphy in adult living-donor liver transplantation[J].Clin Transplant，2009，23（2）:271-277.

[7]HASHIMOTO T，MIKI K，IMAMURA H，et al.Sinusoidal perfusion in the veno-occlusive region of living liver donors evaluated by indocyanine green and near-infrared spectroscopy[J].LiverTransplant，2008，14（6）:872-880.

[8]YASUJI S，NORIHIRO K.Assessment of liver function for safe hepatic resection[J].Hepatol Res，2009；39（2）:107-116.

[9]DE LIGUORI CARINO N，O’REILLY DA，DAJANI K,et al.Perioperative use of the LiMON method of indocyanine green elimination measurement for the prediction and early detection of post-hepatectomy liver failure[J].Eur J Surg Oncol，2009，35（9）:957-962.

[10]OSAMUO，TETSUYAK，HIROYUKIS，etal.ICG pulse spectrophotometry for perioperative liver function in hepatectomy[J].J Surg Res，2002，103（1）:109-113.