郁國強(qiáng) 曾軍紅 禤江華 李紅軍

我科應(yīng)用內(nèi)科綜合治療聯(lián)合血漿置換（PE）或血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）治療 119 例重型病毒性肝炎患者，取得較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)、報告如下。

資料與方法

一、研究對象 選擇2006年7月-2010年2月我科收住的重型病毒性肝炎患者119例，男性113例，女性6例，平均年齡45歲。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組修訂的肝衰竭診療指南[1]。

二、治療方法 將119例重型病毒性肝炎患者隨機(jī)分為A、B、C三組，其中A組采用PE+綜合內(nèi)科治療；B組采用PE+HDF+綜合內(nèi)科治療；C組采用綜合內(nèi)科治療。應(yīng)用日本旭化成ACH—10增強(qiáng)型持續(xù)徐緩式血液凈化裝置進(jìn)行血漿置換，設(shè)定血液流速在100～140ml/min，血漿分離 20～30ml/min，每次置換新鮮冰凍血漿 2600～3000ml，置換速度 20～30ml/min。使用日本APF-10S旭化成PANFLO透析器，置換液采用Fresenius配方，置換速度100ml/min，置換總量15～22L。治療中每2h測定血電解質(zhì)、肝腎功能、PT等，共用時間12h。全程心電監(jiān)護(hù)。

三、觀察指標(biāo) 采用日立7600全自動生化分析儀（上海執(zhí)成生物技術(shù)有限公司）檢測肝腎功能和電解質(zhì)；采用凝固法檢測纖維蛋白酶原（Fib）、凝血酶原時間（PT，德國 Dade Behring Marburg公司）；采用終點(diǎn)法檢測血氨（NH3）（日本FUJIFILM公司）；采用鱉試劑盒檢測內(nèi)毒素（LPS，上海伊華臨床科技公司）；采用放免法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α，第四軍醫(yī)大學(xué)免疫學(xué)教研室）；采用Griess法檢測一氧化氮（NO，深圳晶美生物有限公司）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

結(jié)果

一、近期療效 A組有肝性腦病者6例，B組有7例，治療后均清醒，C組9例，治療后清醒5例；各組治療前后MELD計(jì)分見表1。A組治愈16例（34.0%），好轉(zhuǎn) 22例（46.8%），死亡 9例（20.2%）；B組治愈 9例（28.1%），好轉(zhuǎn) 17例（53.1%），死亡 6例（18.8%）；C組治愈7例（17.5%），好轉(zhuǎn)22例（55.0%），死亡11例（27.5%）。

表1 治療前后MELD計(jì)分（±s）的變化

表1 治療前后MELD計(jì)分（±s）的變化

①P＜0.01

例數(shù) 治療前 治療后A 組 47 29.1±6.9 26.3±7.3①B組 32 29.8±5.7 25.9±8.1①C組 40 30.1±8.6 28.4±6.7

二、各組治療前后生化指標(biāo)的變化 見表2。

三、治療前后內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的變化 見表3。

表3 治療前后細(xì)胞因子（ng/L，±s）的變化

表3 治療前后細(xì)胞因子（ng/L，±s）的變化

①P＜0.001

A組治療前治療后B組 治療前治療后LPS TNF-α No 79.6±19.8 1512.2±512.84 72.2±34.254.2±21.6① 915.5±301.8 36.5±21.06①81.4±17.9 1498.2±552.8 77.4±29.3049.7±23.5① 845.3±297.4① 30.19±22.03①

討論

HDF能有效清除血液中血氨、芳香族氨基酸、γ-氨基丁酸等易引起肝性腦病和腦水腫的毒性物質(zhì)，同時能調(diào)整支／芳族氨基酸比例，改善腦內(nèi)能量代謝，減輕和改善肝性腦病[7]。本研究提示HDF治療前后血氨、血肌酐明顯下降，機(jī)體水、電解質(zhì)恢復(fù)平衡。結(jié)果表明，經(jīng)PE或聯(lián)合HDF治療后，A、B兩組患者的MELD分值下降，病情好轉(zhuǎn)；而C組患者M(jìn)ELD分值下降較少。有人報道，重型肝炎患者血清TNF-α水平明顯升高，其濃度與肝細(xì)胞壞死程度密切相關(guān)[2～5]。近年來，由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)在重型肝炎肝損傷中的作用引起人們的高度重視[6，9]。從本研究資料中觀察到，在血漿置換后，患者血清No、TNF-α和LPS水平明顯降低。

表2 治療前后肝功能（±s）的變化

表2 治療前后肝功能（±s）的變化

①P＜0.01

A組 治療前治療后B組 治療前治療后C組 治療前治療后TBIL（μmol/L）ALT（U/L）Cr（μmol/L）PT（s）385.5±31.5 75.6±10.1 143.3±23.5 23.7±0.5262.3±23.3① 53.0±4.0 130.1±15.0 16.6±0.6①379.4±33.1 83.2±9.2 149.3±12.1 24.1±0.3234.7±19.5 47.2±5.7 122.5±12.0 16.8±0.51①368.4±33.5 70.1±10.2 138.9±24.1 24.0±0.4274.3±24.0 57.0±4.7 121.0±31.3 17.0±0.5①NH3（mmol/L）98.1±20.167.2±16.9①94.2±23.160.3±15.3①93.5±21.071.2±15.61 Fib（g/L）l.5±0.092.37±0.12①l.45±0.102.25±0.13①l.39±0.082.14±0.09①

有人報告，接受血漿置換治療引起的并發(fā)癥有近一半是過敏反應(yīng)[10]。本研究中79例患者進(jìn)行了163次PE治療，出現(xiàn)16次（9.81%）不良反應(yīng)，輸血反應(yīng)7次（4.29%），其中嚴(yán)重輸血反應(yīng)2次（1.22%）。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].實(shí)用肝臟病雜志，2006，9：321-324.

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