陸連第,高長玉,楊東寧,張艷景,常 庚

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致,主要表現(xiàn)為發(fā)病急驟,劇烈頭痛、嘔吐,可有意識(shí)障礙,多有腦膜刺激征,少數(shù)可伴輕偏癱。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)可見于“中風(fēng)”“頭痛”“厥證”等的文獻(xiàn)記載中,辨證治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),但中醫(yī)病名歸屬問題尚不統(tǒng)一,中醫(yī)辨證分型又多以臨床癥狀為主。本研究對(duì)75例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行臨床分期分型同時(shí)根據(jù)《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行辨證,并對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:發(fā)病急驟;常伴劇烈頭痛、嘔吐;一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙,可伴有精神癥狀;多有腦膜刺激征,少數(shù)可伴有顱神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征;腰椎穿刺腦脊液呈血性;CT應(yīng)作為首選檢查;全腦血管造影(DSA)可幫助明確病因。

1.2 臨床資料 入選的75例病例均來源于2004年12月—2005年12月河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的門診、急診及住院患者。其中男35例,女 40例,年齡 22歲～80歲(54.56歲±11.80歲),病程15 d～45 d(25.13 d±10.01 d)。合并癥:肺部感染8例,腦血管痙攣6例,再出血 4例,腦梗死3例,應(yīng)激性潰瘍3例,腦疝2例,腦積水2例,下肢深靜脈血栓1例,無其他合并癥55例。既往史中高血壓病史29例,冠心病病史8例,心肌梗死病史2例,蛛網(wǎng)膜下腔出血病史2例。臨床首發(fā)癥狀劇烈頭痛60例,嘔吐46例,意識(shí)不清36例,發(fā)熱 23例,抽搐7例。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腦膜刺激征陽性54例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例,巴氏征陽性14例,去大腦強(qiáng)直狀態(tài)2例。60例劇烈頭痛患者,頭痛7 d～23 d減輕。全部患者均行心電圖檢查,異常心電圖20例。生化檢查:血脂升高13例,血糖升高 21例,血清鈉水平降低10例。頭CT未見異常而腰椎穿刺為血性腦脊液3例。

1.3 方法 臨床分期:依據(jù)黃如訓(xùn)等[2]腦卒中的分型分期治療建議草案中蛛網(wǎng)膜下腔出血分期標(biāo)準(zhǔn),1個(gè)月內(nèi)為急性期,結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔出血病理改變和臨床表現(xiàn)將急性期分4個(gè)時(shí)段:1 d～3 d;4d～7d;8d～14d;＞14d。依據(jù)《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]對(duì) 75例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證。臨床分型:按照 Hunt-Hess[4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為六型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、確切概率法,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血分期與中醫(yī)證候的關(guān)系

2.1.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血病程與中醫(yī)基本證候的關(guān)系(見表1)1 d～3 d內(nèi)以風(fēng)證、瘀證、火熱證出現(xiàn)率較多。4 d～7 d內(nèi)風(fēng)證出現(xiàn)率下降,痰證、氣虛證出現(xiàn)率上升,與1 d～3 d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。8 d～14 d內(nèi)中醫(yī)單證與1 d～3 d相比瘀證出現(xiàn)率下降(P＜0.05),痰證、陰虛證、氣虛證出現(xiàn)率上升(P＜0.05)。14 d以后患者中醫(yī)單證出現(xiàn)率與8 d～14 d相比風(fēng)證、火熱證、瘀證均下降(P＜0.05)。

表1 病程與中醫(yī)基本證候的關(guān)系例(%)

2.1.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血病程與中醫(yī)證候組合分布規(guī)律 1 d～3 d內(nèi)證候組合形式以二證(45.33%)和三證(33.33%)為多,證候形態(tài)風(fēng)瘀證(25.33%)、風(fēng)火證(16.00%)、風(fēng)瘀熱證(16.00%)為主,單證為風(fēng)證占9.33%。4 d～7 d內(nèi)證候組合形式以三證(47.30%)和二證(44.59%)為多,證候形態(tài)以痰熱證(25.68%)、風(fēng)痰熱證(13.51%)、風(fēng)痰瘀證(12.16%)主,單證為氣虛證(4.05%)。8 d～14 d證候組合形式以二證(46.58%)和三證(36.99%)為多,證候形態(tài)以痰熱證(21.92%),氣虛+陰虛+痰證(16.44%)、氣虛+陰虛+痰+瘀證(8.22%),單證為痰證(5.48%)。14 d以后證候組合形式以單證(52.17%)和二證(27.54%)為多,證候形態(tài)以陰虛證(27.54%)、痰證(18.84%)、痰+氣虛證(11.59%)為主,＞14 d與其他時(shí)間段相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),單證分布顯著上升,二證、三證、四證的分布均顯著下降。詳見表2、表3。

表2 病程與中醫(yī)證候組合形式的關(guān)系例(%)

表3 病程與中醫(yī)證候組合形態(tài)的關(guān)系

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血病情分型與中醫(yī)證候的關(guān)系(見表4)臨床各型風(fēng)證出現(xiàn)率均為100%;瘀證、火熱證出現(xiàn)率雖較高但臨床各型相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);痰證出現(xiàn)率隨病情加重逐漸上升相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。虛證臨床各型出現(xiàn)率均較低。

表4 臨床分型與中醫(yī)證候的關(guān)系例(%)

3 討 論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血分期與中醫(yī)證候的關(guān)系 本組資料顯示中醫(yī)證候與病程密切相關(guān),隨著病程延長,風(fēng)證、瘀證出現(xiàn)率逐漸下降。風(fēng)證第1周下降顯著,可能由于本病的風(fēng)證與陽亢化風(fēng)密切相關(guān),治療上要求患者絕對(duì)臥床休息4周～6周,同時(shí)出現(xiàn)煩躁者給予鎮(zhèn)靜,保持一個(gè)安靜的狀態(tài),導(dǎo)致肝陽上亢的誘因解除所以風(fēng)勢(shì)漸衰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為20%的患者于10 d～14 d發(fā)生再出血,且10 d～14 d為遲發(fā)性腦血管痙攣高峰期,具有“風(fēng)性主動(dòng),善行而數(shù)變”的特點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)證出現(xiàn)率于第2周為23.29%,風(fēng)證第3周下降顯著,故可認(rèn)為風(fēng)證與再出血及腦血管痙攣密切相關(guān)。瘀證于第2周開始有顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)頭痛緩解的時(shí)間平均為(15.12±5.45)d,與之相符?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)蛛網(wǎng)膜下腔出血頭CT檢查,于第1天的檢出率為90%～95%,第5天為80%,1周以后為50%,2周以后檢出率幾乎為0;病后12 h腰椎穿刺腦積液黃變,(2～3)周黃變消失[4],影像學(xué)以及腦脊液變化規(guī)律與瘀證的出現(xiàn)率演變基本一致,說明瘀證變化和腦底部積血吸收情況有密切關(guān)系,瘀證的發(fā)生及演變規(guī)律有客觀病理基礎(chǔ)。

火熱證2周以內(nèi)居高不下,從第3周開始有顯著下降。陽亢化風(fēng),瘀血內(nèi)蘊(yùn),蘊(yùn)久化熱,風(fēng)火相煽,風(fēng)火瘀互相影響,火證居高不下可能與風(fēng)證、瘀證2周以內(nèi)出現(xiàn)率較高有密切關(guān)系。本組病例有30.67%患者在病變過程中出現(xiàn)發(fā)熱,充分體現(xiàn)了火熱證特征。黎杏群等[5]研究發(fā)現(xiàn)肝火證存在炎癥介質(zhì)血中腫瘤壞死因子、前列腺素F2a(PGF2a)、前列腺素E2(PGE2)升高,組織炎癥反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢表明SAH后在腦血管周圍有免疫炎性反應(yīng)[6],動(dòng)脈壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤[7],硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜均有炎性細(xì)胞浸潤、膠原蛋白增生、沉積和廣泛纖維化[8,9]。

痰證第4天后顯著上升,在第 2周出現(xiàn)率為69.86%,在病變過程中一直居于較高的出現(xiàn)率?！把焕麆t為水”,瘀血阻滯腦竅,津液不能正常疏布,水濕停聚,而成痰飲;或火熱煉液成痰,又痰瘀同源,瘀血阻滯,痰邪內(nèi)生。郭蓉娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)神清呆滯或反應(yīng)遲鈍占痰證癥狀的40.3%。本研究發(fā)現(xiàn)48%的患者出現(xiàn)意識(shí)不清基本上與之相符。

本研究結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血2周以內(nèi)以二證和三證為主,2周以后以單證為主,復(fù)合證明顯下降,第2周證候形態(tài)以痰熱證組合為主,2周以后以陰虛證(27.54%)最高,其次為痰證(18.84%),證候的組合形態(tài)SAH始發(fā)狀態(tài)主要病機(jī)是風(fēng)、火、瘀,4 d～7 d內(nèi)病機(jī)主要是風(fēng)、痰、火熱,8 d～14 d內(nèi)病機(jī)主要是痰熱,14 d以后主要是陰虛證,說明蛛網(wǎng)膜下腔出血的證候表現(xiàn)和變化較復(fù)雜,辨證時(shí)要綜合判斷。

3.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分型與中醫(yī)證候的關(guān)系 隨病情加重,痰證出現(xiàn)率逐漸升高,Ⅱ級(jí)(11.11%)、Ⅲ級(jí)(34.29%)、Ⅳ級(jí)(80.00%)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;火熱證出現(xiàn)率較高且有上升的趨勢(shì),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而風(fēng)證、瘀證在各型出現(xiàn)率沒有顯著變化,但臨床各型風(fēng)證的出現(xiàn)率為100%,瘀證出現(xiàn)率也較高,說明蛛網(wǎng)膜下腔出血不論臨床病情輕重其病機(jī)均與風(fēng)、火、瘀密切相關(guān),而痰證則與病情輕重密切相關(guān)。

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]黃如訓(xùn),郭玉璞.腦卒中的分型分期治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(1):73-74.

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1994,17(3):64-66.

[4]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:155.

[5]黎杏群,李家?guī)?張海男,等.肝火證、肝膽濕熱證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1996,21(1):34-40.

[6]German JM,G ross CE,Giclas P,et al.Systemic complement depletion inhibits experimental cerebral asospasm[J].Neurosurgery,1996,39:141-146.

[7]Kataoka K,Taneda M,Asai T,et al.Structural fragility and inflammatory response of ruptured cercbral aneury s ms.A comparative study between ruptured and unruptured cerebral aneurysms[J].Stroke,1999,30:1396-1401.

[8]M assicotte EM,Del Bigio MR.Human arachnoid villi response to subarachnoid hemorrhage:Possible relationship to chronic hydrocephalus[J].J Neurosurg,1999,91:80-84.

[9]Sajanti J,Heikkinen E,Majamaa K.Transient increase in procollagen properptides in the CSF after subarachnoid hemo rrhage[J].Neurology,2000,55:359-363.

[10]郭蓉娟,韓剛,王穎輝,等.72例蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者中醫(yī)癥狀學(xué)與病機(jī)分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2005,12(4):11-13.