于曉莉,張燁敏,宋 婷

選擇陰道分娩的產婦,在需要適時終止妊娠時,引產為常用的方法。而宮頸是否成熟是引產成功的關鍵,目前在藥物促宮頸成熟的方法中,前列腺素E2是公認安全有效藥物并已用于臨床,地諾前列酮(dinoprostone)是一種含前列腺素 E2的持續(xù)控釋栓劑,臨床應用安全、有效,在國外已有多年應用經驗[1]。Werner等[2]研究認為,宮頸 Bishop評分低于6分是影響控釋地諾前列酮(普貝生)引產成功的因素。我們根據產婦的不同年齡,對地諾前列酮在促宮頸成熟的影響進行了探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 8月至 2009年 2月,選擇妊娠 40～42周,Bishop評分 3～5分,年齡 23～34歲的初產婦 121例,其中 23～27歲 56例為第 1組;28～30歲 38例為第 2組,31～34歲 27例為第 3組。三組產婦無嚴重并發(fā)癥,單胎,頭位,無產科禁忌證,胎兒情況正常,三組產婦在給藥前 Bishop評分比較無顯著差異(P＞0.05)。見表 1。

1.2 方法 在無菌操作下,將帶有可復性裝置的控釋地諾前列酮栓 1枚,置入三組產婦的陰道后穹窿,給藥后臥床 30分鐘,監(jiān)護胎心及宮縮情況,分別在6小時和 12小時經陰道檢查,行 Bishop評分,若未臨產 24小時再一次 Bishop評分,若宮縮頻繁或宮口已經擴張,則立即將普貝生取出,否則在給藥后 12小時取出,觀察給藥后三組產婦的臨產開始,分娩時間,并記錄分娩方式及產程。

表1 三組產婦給藥前 Bishop評分比較[例(%)]

1.3 有效性的評估標準 放入陰道可復性控釋地諾前列酮后,Bishop評分提高≥3分,或 12小時內Bishop評分≥6分,或 12小時分娩為有效,否則為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數資料釆用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組產婦給藥后 Bishop評分情況 23～27歲年齡組產婦給藥后 48例 Bishop評分提高≥3分,有效率 85.71%,其中≤12小時 Bishop評分提高≥3分(包括 12小時內分娩者)34例,占 60.71%。28～30歲年齡組產婦給藥后 30例 Bishop評分提高≥3分,有效率 78.95%,其中≤12小時 Bishop評分提高≥3分 (包括 12小時內分娩者)18例,占47.37%。31～34歲年齡組產婦給藥后15例 Bishop評分提高≥3分,有效率 55.56%,其中≤12小時Bishop評分提高≥3分 3例,占 11.11%。三組比較,差異有顯著性(P＜0.01)。見表 2。

表2 三組產婦給藥后 Bishop評分比較[例(%)]

2.2 三組產婦剖宮產率的比較 在 23～27歲組產婦中,剖宮產 9例,剖宮產率 16.07%。在 28～30歲組產婦中,剖宮產 9例,剖宮產率 23.68%。在 31～34歲組中,剖宮產 12例,剖宮產率 44.44%。三組比較,差異有顯著性 (P﹤0.05)。

3 討 論

3.1 地諾前列酮的作用機制 普貝生也稱為控釋前列腺素 E2栓劑,化學成分中含有地諾前列酮 10 mg。藥物通過刺激內源性前列腺素 E2的產生及增加宮頸細胞基質內水分與粘多糖的含量,使宮頸膠元纖維消失及分離,達到促宮頸成熟的作用。外源性的前列腺素 E2也有松弛宮頸平滑肌的作用,有利于宮頸擴張。同時前列腺素 E2也能誘發(fā)子宮收縮,以達到引產的目的[1]。本組資料顯示,三組 121例初產婦陰道后穹窿置入可復性裝置的控釋地諾前列酮拴劑后,引產成功 93例,成功率 76.86%,與羅裕清等[4]結果(80%)接近。

3.2 產婦年齡對分娩的影響 有統(tǒng)計資料表明,初產婦的產程隨年齡增加有明顯延長,30歲以上者的產程明顯長于30歲以下者[5];剖宮產率隨產婦年齡增加而明顯增加,30歲以上者剖宮產率明顯高于30歲以下者[5]。石燕等[6]資料統(tǒng)計結果表明,30歲以下產婦的難產發(fā)生率為 18%(440/2389例),30歲以上產婦的難產發(fā)生率為 32.02%(98/306例)。湯雪娟[7]統(tǒng)計資料顯示,30歲以上組高危妊娠發(fā)生率和剖宮產率明顯高于 30歲以下組。本研究統(tǒng)計的結果顯示,30歲以下產婦的剖宮產率為18.14%(18/94例),30歲以上產婦的剖宮產率為44.44%(12/27例),與石燕等統(tǒng)計資料基本相符。產婦年齡對分娩的影響較大,原因一,30歲以后卵巢功能逐漸下降,體內產生雌激素逐漸減少[8]。隨著女性年齡的增長,生殖功能和內分泌功能減退,主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育中合成分泌的性激素,主要是雌、孕激素的變化,特別是 E2逐漸減少[8]。吳曉榮等[9]研究認為,分娩發(fā)動與雌激素受體增加有關。妊娠末期功能性孕激素撤退,同時伴隨雌激素受體增加,介導了雌激素的功能上調。孕激素對抗雌激素作用的功能削弱,雌激素刺激子宮收縮性增強,子宮肌對縮宮素敏感性增強,前列腺素增加,宮頸逐漸成熟,分娩發(fā)動。30歲以上的女性,內源性雌激素的降低致雌激素受體減少,因而對雌激素敏感性降低,導致產程延長、引產失敗率及剖宮產率增加。原因二,隨著產婦年齡的增加,身體機能和體力下降,分娩時產力有所減弱,而增加難產[6]。

3.3 產婦年齡對地諾前列酮引產效果的影響 地諾前列酮發(fā)生效應主要是通過刺激內源性前列腺素E2的產生及增加宮頸細胞基質內水分與粘多糖的含量,使宮頸膠元纖維消失及分離,達到促宮頸成熟的作用。有研究證實[5],雌激素可以刺激前列腺素(PG)合成和釋放,使子宮具有對妊娠易接受刺激的生理特性。到孕晚期胎盤芳香化酶活化,將孕激素轉化成雌激素。近足月時,胎盤 17α-羥化酶活性增加,導致雌激素的大量合成,刺激了 PG的合成。PG直接作用于宮體,引起宮縮,作用于宮頸,使宮頸軟化,在宮縮的作用下,使宮頸易于擴張。本組統(tǒng)計資料顯示,30歲以上組的 12小時引產成功率明顯低于 30歲以下組(P﹤0.01),剖宮產率明顯高于 30歲以下組(P﹤0.05)。結果說明,當產婦年齡＞30歲以后,內源性的 E2水平的下降,導致刺激產生的PG有所減少,對外源性前列腺素的敏感性減弱,以致于放入控釋地諾前列酮拴劑后的引產效果明顯低于 ＜30歲的產婦。

[1]Witter FR.Prostaglandin E2preparation for preinduction cervical ripening[J].Clini Obstet Gynecol,2004,43(3)：469-474.

[2]Werner R.A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient settings[J].JPerinat Med,2005,33(6)：491-499.

[3]蓋銘英,張建平,李 揚,等.控釋前列腺素 E2拴劑—普貝生用于足月引產的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2003,38(4)：210-212.

[4]羅裕清,黃素丹,李文佼.地諾前列酮、米索前列醇及縮宮素對引產效果的臨床比較[J].藥物與臨床,2009,47(18)：124-125.

[5]蘇應寬,江 森,張志誠.臨床產科學[M].天津：天津科學技術出版社出版,1999：446-447,469-471.

[6]石 燕,曾 勇,鄧春霞.難產相關危險因素分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(8)：563-567.

[7]湯雪娟.6640例高危妊娠監(jiān)測與分析[J].中國預防醫(yī)學雜志,2008,9(6)：543-545.

[8]蘇應寬.實用婦科學[M].濟南：山東科學技術出版社,1995：48-49.

[9]吳曉榮,王 婷,屈新中.雌、孕激素受體分布變化對分娩發(fā)動的影響[J].中國婦幼健康研究,2009,20(4)：449-451.