周慧群 殷善開 陳正儂

砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)近全程減壓術(shù)后面神經(jīng)及聽功能觀察

周慧群1殷善開1陳正儂1

目的 探討后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)近全程減壓術(shù)后的面神經(jīng)功能及聽功能。方法

2003年2月～2009年5月間10例面癱患者，面神經(jīng)電圖檢查患側(cè)面神經(jīng)纖維變性均大于90%，其中9例患耳有實(shí)用聽力，House－Brackman面神經(jīng)功能評定VI級1例，V級5例，IV級3例，III級1例。所有患者均經(jīng)后上鼓室聯(lián)合入路摘除砧骨完成近全程面神經(jīng)減壓術(shù)，隨之行砧骨轉(zhuǎn)位聽骨鏈成形術(shù)；對照分析手術(shù)前后全部患者的面神經(jīng)功能及聽功能。結(jié)果 術(shù)后House－Brackmann面神經(jīng)功能評定I級6例，II級2例，III級2例；9例患者（1例2歲兒童外傷性面癱患者未做純音測聽）手術(shù)前后言語頻率氣骨導(dǎo)差均值變化小于5 dB，聽骨鏈重建成功率為88.8%。結(jié)論 周圍性面癱（面神經(jīng)纖維變性大于90%）行后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)近全程減壓術(shù)可擴(kuò)大術(shù)野，利于操作，術(shù)后可有效恢復(fù)面神經(jīng)功能并完好的保存聽功能。

砧骨； 面神經(jīng)減壓術(shù)； 面神經(jīng)功能； 聽功能

造成周圍性面癱的原因很多，其中最多見的是顳骨骨折造成的外傷性面癱，占周圍性面癱的14%～22%［1］。骨折可以傷及顳骨內(nèi)面神經(jīng)的任何部位，但以膝狀神經(jīng)節(jié)和鼓室段的近端最易受損。對于外傷性面神經(jīng)損傷如何選擇合適的手術(shù)方式，做到既能保證良好的手術(shù)視野和操作空間便于進(jìn)行面神經(jīng)減壓，又能保留患者術(shù)前的聽力水平至今仍然具有挑戰(zhàn)性。

目前，對于手術(shù)前有實(shí)用聽力的面癱患者，可選擇的手術(shù)方式有：經(jīng)乳突面神經(jīng)隱窩入路減壓，經(jīng)乳突中顱窩聯(lián)合入路減壓，經(jīng)乳突迷路外入路減壓；改良經(jīng)乳突迷路外入路減壓等［2，3］。后上鼓室聯(lián)合入路［4］可實(shí)施從莖乳孔至部分迷路段的面神經(jīng)減壓。然而，由于錘骨和砧骨的影響，術(shù)中膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段面神經(jīng)顯露有一定困難，而且，在錘骨和砧骨深面操作可能因觸動聽骨鏈造成內(nèi)耳機(jī)械性損傷。

為了尋求既能良好顯露面神經(jīng)全程，又能保護(hù)聽力的面神經(jīng)減壓術(shù)式，2003年以來上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科對10例周圍性面癱患者實(shí)施從后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)近全程減壓術(shù)，術(shù)中先摘除砧骨，面神經(jīng)近全程減壓完成后再進(jìn)行砧骨塑形轉(zhuǎn)位聽骨鏈重建，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年2月～2009年5月，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科因周圍性面癱而行后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)近全程減壓術(shù)的患者10例，其中男6例，女4例，年齡2～61歲；外傷性顳骨骨折伴發(fā)面癱7例，Bell面癱2例，Hunt綜合征1例；病程9～153天（表1）；所有患者面神經(jīng)電圖檢查示患側(cè)面神經(jīng)纖維變性均大于90%；其中House－Brackmann面神經(jīng)功能評定VI級1例，V級5例，IV級3例，III級1例。術(shù)前經(jīng)顳骨薄層CT掃描、臨床聽力學(xué)檢查、流淚試驗(yàn)、味覺試驗(yàn)等檢查確定需要行面神經(jīng)近全程減壓術(shù)。9例成人患者患耳術(shù)前均有實(shí)用聽力，另1例2歲患兒未做純音聽力測試。

1.2 手術(shù)方法 ①顳骨段面神經(jīng)近全程減壓：行耳后切口乳突輪廓化，開放上鼓室前隱窩及面隱窩，摘除砧骨和錘骨頭，開放迷路上隱窩，顯露并減壓膝狀神經(jīng)節(jié)、迷路段遠(yuǎn)端至莖乳孔；②聽骨鏈成形：砧骨塑形后置于錘骨柄及鐙骨頭之間，輕輕碰觸錘骨柄，觀察鐙骨運(yùn)動情況，以明確聽骨鏈連接良好。

1.3 術(shù)后面神經(jīng)功能及聽力檢測 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～6.5年，以最后一次隨訪結(jié)果為術(shù)后結(jié)果。面神經(jīng)功能分級按照House－Brackmann（H－B）標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行。聽功能評估依據(jù)美國聽力與平衡委員會的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，取0.5、1、2、4 k Hz四個(gè)頻率的氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差（air bone gap，ABG）的平均水平，作手術(shù)前后的對照；并比較手術(shù)前后1、2、4 k Hz三個(gè)頻率的平均骨導(dǎo)聽閾，以明確是否存在與手術(shù)相關(guān)的感音性聽力損傷。以術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于20 dB為砧骨轉(zhuǎn)位成功標(biāo)準(zhǔn)，以此計(jì)算聽骨鏈重建的成功率。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例患者膝狀神經(jīng)節(jié)腫脹，減壓范圍自膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔；3例患者迷路段合并膝狀神經(jīng)節(jié)腫脹，減壓范圍自迷路段入口至莖乳孔。

全部病例耳后切口一期愈合，無并發(fā)癥。手術(shù)前后面神經(jīng)功能評定比較見表1。

表1 手術(shù)前后H－B面神經(jīng)功能評估分級結(jié)果

手術(shù)前后聽功能評定結(jié)果見表2。術(shù)前氣骨導(dǎo)差均值為6.7 d B，術(shù)后氣骨導(dǎo)差均值為8.8 dB。9例病例手術(shù)前后言語頻率氣骨導(dǎo)差值變化小于5 dB；術(shù)前言語頻率平均氣導(dǎo)閾值17.2 dB，術(shù)后言語頻率平均氣導(dǎo)閾值28.3 d B HL，術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)閾值平均上升11.1 dB；9例患者中8例保留了實(shí)用聽力；砧骨塑形轉(zhuǎn)位聽骨鏈重建的成功率為88.8%。

表2 9例患者手術(shù)前后言語頻率純音測聽結(jié)果

3 討論

顳骨段面神經(jīng)從內(nèi)聽道底至莖乳孔全程走行在骨管內(nèi)，面神經(jīng)減壓術(shù)不但要針對局部病損段，并且需要對相鄰節(jié)段的面神經(jīng)進(jìn)行減壓，甚至需行面神經(jīng)全程減壓，一般應(yīng)包括從莖乳孔至損傷部位以上至少3 mm的范圍［5］。手術(shù)中應(yīng)該盡可能確保減壓范圍，包括最易受到損傷的水平段及膝狀神經(jīng)節(jié)部分。本研究中，7例患者術(shù)中見膝狀神經(jīng)節(jié)腫脹，面神經(jīng)減壓范圍為自膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔；3例患者迷路段合并膝狀神經(jīng)節(jié)腫脹，面神經(jīng)減壓范圍自迷路段入口至莖乳孔，術(shù)后面神經(jīng)功能均得到了較好的恢復(fù)。

面神經(jīng)減壓的手術(shù)徑路主要取決于面神經(jīng)受損的部位及術(shù)前的聽力水平。保全聽力的膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)式中，顱中窩入路或顱中窩－乳突聯(lián)合入路是比較公認(rèn)的手術(shù)方法。然而，顱中窩入路需要開顱，不易被醫(yī)師及患者所接受。經(jīng)乳突顳下迷路外入路，適用于顳骨縱行骨折累及面神經(jīng)外膝部、水平段、垂直段，且乳突氣化良好的患者。并且，開放式手術(shù)不能保留鼓室及外耳道的正常結(jié)構(gòu)，中耳結(jié)構(gòu)破壞較大。改良乳突顳下迷路外入路面神經(jīng)減壓術(shù)保留外耳道后壁，經(jīng)面隱窩入路開放鼓室，將錘、砧骨推向中鼓室，解除了聽小骨對減壓區(qū)域視野的影響。減壓完成后再將錘、砧骨復(fù)原，耳道、鼓室的形態(tài)結(jié)構(gòu)基本保持在正常的狀態(tài)，面神經(jīng)功能恢復(fù)和聽力保全的效果比較滿意。然而，推動錘骨和砧骨有可能損傷鐙骨的穩(wěn)定性，術(shù)中操作也有引起內(nèi)耳損傷之虞。

本研究采用后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位面神經(jīng)減壓術(shù)，適用于面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段入口處的減壓，所面臨的最大問題就是錘骨頭和砧骨體遮擋術(shù)野，摘除砧骨并剪斷錘骨頭可直接擴(kuò)大上鼓室前隱窩并開放迷路上隱窩，從而形成一個(gè)從面神經(jīng)外膝部、水平段到膝狀神經(jīng)節(jié)的通道，為實(shí)施面神經(jīng)減壓提供了一個(gè)由前上向后下的良好手術(shù)視野及操作空間。從文中結(jié)果看，術(shù)前H－B分級面神經(jīng)功能VI級1例，V級5例，IV級3例，III級1例，術(shù)后III級2例，II級2例，I級6例，完成減壓后再行砧骨塑形置于錘骨柄和鐙骨頭之間，完成聽骨鏈的重建，10例患者術(shù)后的面神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且保存了實(shí)用聽力水平。

多年來，各種不同的手術(shù)方式和材料用于鐙骨和錘骨之間的連接。Fisch［6］根據(jù)以下三項(xiàng)原則選擇聽骨鏈重建材料：①能夠帶來更好的術(shù)后聽力效果；②易于操作；③更經(jīng)濟(jì)。根據(jù)該原則，F(xiàn)isch首先考慮使用自體砧骨來重建聽骨鏈。多數(shù)學(xué)者也證實(shí)了使用各種不同的假體材料與自體砧骨轉(zhuǎn)位術(shù)后的聽力效果沒有顯著差異［7，8］。另外，砧骨還具有易于塑形、良好的生物相容性、極低的排出率及沒有額外費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。本組病例由于沒有膽脂瘤上皮殘留之虞，更適于在摘除砧骨行面神經(jīng)減壓后使用自體砧骨進(jìn)行聽骨鏈的重建。

手術(shù)后言語頻率氣骨導(dǎo)差在20 dB以內(nèi)被公認(rèn)為聽骨鏈重建的成功標(biāo)準(zhǔn)［9～13］。文中的所有病例手術(shù)均由同一醫(yī)師用一種手術(shù)方式完成，減少了手術(shù)相關(guān)因素對結(jié)果的影響；并且，所有的患者手術(shù)前均沒有慢性中耳炎病史，中耳黏膜正常，咽鼓管功能良好，從而能夠更客觀和真實(shí)地反映砧骨塑形轉(zhuǎn)位后對聽力的影響。本組10例患者中除了1例2歲兒童無法進(jìn)行純音測聽外，其余9例患者手術(shù)前后言語頻率氣骨導(dǎo)差值變化小于5 dB，遠(yuǎn)低于20 dB的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)閾值平均上升11.1 dB；9例患者中8例保留了實(shí)用聽力；砧骨塑形轉(zhuǎn)位聽骨鏈重建的成功率為88.8%。有些學(xué)者認(rèn)為隨訪時(shí)間的長短與手術(shù)后的聽力水平成反比［9，12，13］。雖然塑形后的自體砧骨體積細(xì)小，質(zhì)量很輕，但是仍有可能發(fā)生聽骨之間及與周圍組織的粘連，這是術(shù)后近期聽力效果好，而遠(yuǎn)期效果逐漸變差的主要原因之一［9］。進(jìn)行性的骨吸收是手術(shù)后氣導(dǎo)緩慢下降的另一個(gè)主要原因，Nikolaou等［12］發(fā)現(xiàn)12.5%的砧骨植入后發(fā)生再吸收，自體砧骨移植需要使用鉆頭修飾，修飾過程的熱損傷有導(dǎo)致骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)49℃以上溫度可導(dǎo)致骨壞死，因此磨削時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以冷生理鹽水灌洗，防止溫度過高引起熱損傷［13］。

Hammond報(bào)道6%的患者在砧骨轉(zhuǎn)位后出現(xiàn)平均骨導(dǎo)聽閾上升［14］。本組病例中1例患者手術(shù)后隨訪4年，手術(shù)后言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾升高20 dB，同時(shí)1、2、4 k Hz的平均骨導(dǎo)聽閾上升16.7 d B；1例患者手術(shù)后隨訪5.5年，手術(shù)后言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾升高38.75 dB，同時(shí)1、2、4 k Hz的平均骨導(dǎo)聽閾上升36.7 dB。這2例患者術(shù)后均表現(xiàn)為混合性聾，提示存在與手術(shù)相關(guān)的感音性聽力損傷。對于手術(shù)造成感音性聽力損傷的原因，尚待進(jìn)一步明確。

總之，后上鼓室聯(lián)合入路砧骨塑形轉(zhuǎn)位的方法可以實(shí)現(xiàn)面神經(jīng)的近全程減壓，適用于面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段入口需要減壓的病例。由于摘除了砧骨及錘骨頭，開放迷路上隱窩，該術(shù)式可以獲得良好的手術(shù)視野及操作空間，因而術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)良好。而完成面神經(jīng)減壓后砧骨塑形轉(zhuǎn)位聽骨鏈重建及保證了聽骨鏈的穩(wěn)定連接，從而有效地保留了患者的聽覺功能。

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（2010－01－14收稿）

（本文編輯 周濤）

The Prospective Study of FaciaINerve and Hearing Function After Combined Posterior Tympanum and Epitympanum Approach for FaciaI Nerve Decompression with Incus Removed

Zhou Huiqun，Yin Shankai，Chen Zhengnong
（Department of OtoIaryngoIogy，The Sixth PeopIe＇s HospitaI，Shanghai Jiaotong University，Institute of OtoIaryngoIogy，Medicine SchooI of Shanghai Jiaotong University，Shanghai，200233，China）

Objective To investigate the function of the facial nerve and hearing after the approximately full facial nerve decompression through combined posterior tympanum and epitympanum approach with incus removed.Methods Between Feb.2003 and May.2009，10 patients with facial nerve paralysis were demonstrated with more than 90%nerve fiber degenerated（9 patients had practical hearing）.Among the patients，7 cases were suffered from temporal bone fracture，2 cases were caused by Bell’s palsy and 1 case was caused by Hunt syndrome.1 case had House－Brackmann grade VI function，5 cases had grade V function，3 cases had grade IV function and 1 case had grade III.Combined posterior tympanum and epitympanum approach with incus removed were performed.The incus was transposited during the ossiculoplasty after decompressing the facial nerver.Analysis of the facial nerve and hearing function were studied peri－and post－operatively.ResuIts After the operation，6 cases had grade I function，2 cases had grade II function and 2 cases had III grade function.The average air－bone gap of speech frequency was less than 5 dB in 9 cases（1 case was a kid of 2 years old，no pure tone tests was performed）.The success ratio of ossiculoplasty was 88.8%.ConcIusion Combined posterior tympanum and epitympanum approach for the nearly full facial nerve decompression with incus removed was effective for the patients suffered from facial nerve paralysis（with 90%facial nerve fiber degenerated）caused by temporal bone fracture，Bell’s palsy and Hunt syndrome.Surgical removal of the incus can be effective in improving surgical field，and incus trasposittion of the ossiculoplasty after the facial never decompression can get satisfactory hearing function.

Incus； Facial nerve decompression； Facial nerve function； Hearing

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.07

R764.4

A

1006－7299（2010）04－0332－04

1 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海交通大學(xué)耳鼻咽喉科研究所，上海交通大學(xué)眩暈疾病診治中心，上海市聽力測試中心（上海 200233）

周慧群，女，上海人，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槎茖W(xué)。

殷善開（Email：yinshankai＠china.com）