《健康價值》2009年Vol.12(Suppl.2)?？堑奈恼略敿氂涊d了各國衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment,HTA）的發(fā)展，開篇及結(jié)尾的社論從中汲取了重要內(nèi)容，這些內(nèi)容對于那些HTA體系欠發(fā)達國家的HTA及相關(guān)政策制定方面大有裨益。在本?？校瑑蓚€主題交叉貫穿始終：完整的HTA應(yīng)當(dāng)包括效率的考量（成本-效果）；盡管在方法學(xué)上取得一定進步，但我們并未成功地說服HTA界之外的利益相關(guān)者承認(rèn)我們的工作價值并徹底接受我們的做法。也許，這兩個主題緊密相關(guān)——我們的讀者并不愿意接受我們的方法，因為他們在一些基本層面上并不認(rèn)同我們對于效率的關(guān)注。

當(dāng)前對于效率的關(guān)注源于兩個據(jù)說是構(gòu)成衛(wèi)生經(jīng)濟評估基礎(chǔ)的理念：衛(wèi)生保健系統(tǒng) “健康最大化” 的目標(biāo)以及利用有限的資源實現(xiàn)這一目標(biāo)。顯然，如果這就是問題所在，那么解決方案中必須包括對效率的估價——每貨幣單位可以購買多少健康，這需要有一個通用的健康單位以便于獲得一種共同的測量方法，從而能夠在不同的干預(yù)措施之間進行比較。這兩個理念如果作為教學(xué)使用似乎可行：制定預(yù)算并從效率最高的干預(yù)措施開始，按照效率遞減的順序繼續(xù)加入其它的干預(yù)措施直到預(yù)算用盡。但問題在于，這一理念從時間到概念、到基本原理，都完全地失敗了。

實踐中的失敗很常見。所有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)都不是隨意指定而來的。我們不能照搬教學(xué)中的做法。相反，現(xiàn)實中有許多在報銷范圍內(nèi)的干預(yù)措施，其中大部分從未經(jīng)過評估。對于這些干預(yù)措施的效率我們無從而知，所以也不了解報銷范圍中干預(yù)措施的效率最低值。當(dāng)為納入預(yù)算內(nèi)保險覆蓋范圍而對一項新干預(yù)措施進行評價時，我們可以確定它的效率，但并不清楚決策制定者利用這些信息做些什么。因此，我們引入了效率的閾值，并建議新干預(yù)措施的效率應(yīng)與該閾值進行比較，如果結(jié)果較差，則不能納入覆蓋范圍；反之則繼續(xù)考察和決定予以報銷。當(dāng)然，這并不是考慮了預(yù)算限制，相反是要促進對非“無效”干預(yù)措施的識別和排除。

即使我們以效率的權(quán)衡為基礎(chǔ)盡力去識別效率稍差的干預(yù)措施，仍然沒有太大幫助，這是由于與那些建議撤銷的干預(yù)措施相比，新干預(yù)措施可能會占用更大的預(yù)算份額。即使我們盡力去建立一個為參保居民所認(rèn)同的最低效率值（假設(shè)這一問題具有質(zhì)疑與回答的意義），情況也依然如此。將效率間的比較作為在特定預(yù)算內(nèi)新干預(yù)措施進入保險范圍的決策制定方法，這種觀點是行不通的，因為它并沒有滿足所需要的權(quán)衡。

如果我們可以重新設(shè)計這一系統(tǒng)，可能會分階段進行，由此我們最終能夠在預(yù)算限制內(nèi)只將那些最有效的干預(yù)措施納入報銷范圍嗎？這樣的系統(tǒng)就能夠滿足參保人的愿望嗎？這取決于參保人是否都希望其衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生最大的總健康產(chǎn)出，而不管得到的全部結(jié)果是多少。很顯然情況并非如此，因為這關(guān)系到人們所治療的疾病。治愈不嚴(yán)重的小病所獲得的健康與治愈嚴(yán)重或危及生命的疾病所獲得的健康，二者的價值是不同的。沒有人會接受治療頭痛的干預(yù)措施優(yōu)先于治療癌癥的干預(yù)措施這一做法，無論前者有多么高的效率，或能得到多么大的總健康結(jié)果。我們使總健康產(chǎn)出最大化的基本理念是站不住腳的。

相反在有限的預(yù)算條件之下，我們的衛(wèi)生保健系統(tǒng)需要做的是將價值最大化，因為人們在他們的各項評估中會考慮其它方面，因此沒有一種健康尺度（如質(zhì)量調(diào)整生命年）可以作為價值的最佳測量手段。對價值的測量固然難度很大，但如果選擇比較容易的其它內(nèi)容進行測量，將無法獲得讓利益相關(guān)者信服的HTAs。

那么，效率究竟有作用嗎？有，但其作用十分有限。當(dāng)購買某一特定效益時，效率十分重要。如果希望將頭痛治療方案納入報銷范圍，則必須在既定的預(yù)算下購買最能減輕痛苦的方案，這就需要在這些費用上對效率進行評估。比較有效的減輕疼痛方案應(yīng)當(dāng)入選報銷范圍,但該范圍是否應(yīng)當(dāng)包括頭痛治療方案，或報銷到何種程度，完全是另一回事，并不完全取決于效率。

由此筆者認(rèn)為，只要將全面的效率（overall efficiency）視為HTA的終極產(chǎn)出， HTA就無法吸引利益相關(guān)者的關(guān)注。提供對證據(jù)的可信回顧和摘要，以及對建議的干預(yù)措施可能產(chǎn)生的健康影響與預(yù)算影響進行評估，對于決策制定者來說是十分有用的。在存在多種有效的干預(yù)措施的治療領(lǐng)域中，對這些干預(yù)措施在其領(lǐng)域中能提供的特定效益的效率進行評估同樣有用。如果希望我們的各種HTA不脫離實際，我們必須致力于更加復(fù)雜的工作，權(quán)衡公眾對不同健康效益所賦予的價值。我們必須退出追求全面的效率這個死胡同。