高林竹 楊 莉

1高林竹，北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院在讀碩士，100029 2楊莉， 博士，副教授，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系，100191

在全球范圍內(nèi)，糖尿病患者的人數(shù)與日俱增，我國糖尿病的防治形勢十分嚴(yán)峻。盡管循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)表明，良好的血糖控制能夠顯著減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，但是我國糖尿病患者的血糖控制水平依然不樂觀。一項針對2729名患者的調(diào)查顯示，僅有11.5%的患者血糖控制達標(biāo)（HbA1c＜6.5%）[1]。因此，我國亟需有效的治療藥物來提高糖尿病患者的血糖控制水平。已在中國上市的地特胰島素注射液（Insulin Detemir， IDet）作為新一代長效基礎(chǔ)胰島素類似物，其獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)不僅能使胰島素作用時間延長至24小時，還顯示出降低低血糖風(fēng)險，減少體重增加的特性，這在一定程度上克服了傳統(tǒng)胰島素和中效人胰島素如中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)的不足[2]。

伴隨著糖尿病患病率的持續(xù)上升，由此帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也日益沉重，因此醫(yī)生和患者在臨床用藥時不僅關(guān)注藥物的有效性和安全性，也應(yīng)該關(guān)注其經(jīng)濟性。本文將借鑒國外已發(fā)表的觀察性研究和經(jīng)濟學(xué)研究，對IDet的實際臨床效果和特點及經(jīng)濟學(xué)價值進行系統(tǒng)評價。一方面系統(tǒng)分析與IDet相關(guān)的研究結(jié)果，另一方面也通過實證證據(jù)，為臨床合理用藥提供參考。

一、地特胰島素注射液的臨床效果

為了解IDet在實際臨床醫(yī)療實踐中的作用特點、臨床效果和安全性、患者依從性等信息，全球大型觀察性研究——PREDICTIVE研究從各個側(cè)面對地特胰島素注射液的療效進行了論證。目前，已有2篇文獻報道了PREDICTIVE研究的亞組研究結(jié)果，具體見表1。

表1 地特胰島素注射液的臨床效果

Meneghini LF[3]等利用PREDICTIVE研究中的從口服降糖藥（OAD）、中效人胰島素（NPH）聯(lián)合OAD或甘精胰島素注射液（IGlar）聯(lián)合OAD轉(zhuǎn)換到IDet聯(lián)合OAD的德國亞組2型糖尿病患者的3個月觀察研究數(shù)據(jù)，來評估IDet的療效和安全性。結(jié)果表明，在所有的觀察組中，患者使用IDet后低血糖事件降低了84%，白天的低血糖事件降低了80%，夜間低血糖事件降低了90%。與OAD，NPH聯(lián)合OAD或IGlar聯(lián)合OAD相比，IDet聯(lián)合OAD降低HbA1c的值分別為1.29%，0.60%和0.59%（P＜0.0001）。并且，所有研究組的患者體重均下降0.9kg。該項研究結(jié)果證明，患者轉(zhuǎn)換為IDet進行治療后，有助于進一步降低患者的血糖水平，而且降低低血糖事件的發(fā)生率，提高患者用藥的安全性。

Hermansen K等[4]根據(jù)PREDICTIVE研究中2923名基線采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素治療方案的歐洲糖尿病患者隨訪6個月的研究數(shù)據(jù)，評估了所有糖尿病患者轉(zhuǎn)換使用以IDet為基礎(chǔ)治療的方案后將產(chǎn)生的臨床療效。研究對象同時包括1型和2型糖尿病患者。根據(jù)原來的治療方案，將研究對象分為4組。第1組從NPH聯(lián)合餐時人胰島素（HI）轉(zhuǎn)換到IDet聯(lián)合餐時胰島素類似物（n=349）；第2組從NPH聯(lián)合餐時HI轉(zhuǎn)換到IDet聯(lián)合餐時HI（n=500）；第3組從NPH聯(lián)合餐時胰島素類似物轉(zhuǎn)換到IDet聯(lián)合餐時胰島素類似物（n=1144）；第4組從IGlar聯(lián)合餐時胰島素類似物轉(zhuǎn)換到IDet聯(lián)合餐時胰島素類似物（n=704）。6個月的研究結(jié)果顯示，在所有組中，患者從原來的治療方案轉(zhuǎn)換到以地特胰島素注射液為基礎(chǔ)治療的方案后，低血糖事件的發(fā)生率顯著降低，其中第1組降低低血糖事件的比例最大。而且患者的HbA1c和空腹血糖的控制水平也得到顯著改善，其中第一組的HbA1c降低比例最大，從8.13%降低到7.42%（P＜0.0001）。該項研究結(jié)果顯示，患者從之前使用的治療方案轉(zhuǎn)換到以IDet作為基礎(chǔ)治療方案后，低血糖事件的發(fā)生率、HbA1c、空腹血糖水平均顯著下降。

Thomsen TL等[5]利用荷蘭社區(qū)藥房數(shù)據(jù)庫中的配藥記錄，針對采用基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH進行治療的2型糖尿病患者，隨訪一年，以評估采用不同治療方案后患者停止用藥或轉(zhuǎn)換用藥的比例。結(jié)果顯示，采用基礎(chǔ)胰島素類似物進行治療后，有17%的患者轉(zhuǎn)換用藥，17%的患者停止胰島素治療。相比而言，采用NPH進行治療后，有32%的患者轉(zhuǎn)換用藥，22%的患者停止胰島素治療。由此可知，當(dāng)啟動胰島素治療時，基礎(chǔ)胰島素類似物的停止用藥比例和轉(zhuǎn)換用藥比例均低于NPH。這也表明患者對作為基礎(chǔ)胰島素類似物的IDet依從性更高。

二、地特胰島素注射液的經(jīng)濟學(xué)價值

（一）成本分析

Borah BJ等[6]利用美國醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中的信息，針對剛開始采用IDet或IGlar進行治療的2型糖尿病患者，進行了一項回顧性的隊列研究，比較采用兩個不同治療方案后患者發(fā)生的與糖尿病治療相關(guān)的醫(yī)療成本。在調(diào)整了混雜因素后，最終的研究結(jié)果表明：患者采用IDet或IGlar進行治療后，兩組的藥物成本相似，但由于IDet組其他醫(yī)療成本低于IGlar組，最終IDet組的總成本也顯著低于IGlar組（P＜0.03）。這說明相比IGlar，采用IDet有助于降低患者的治療成本。

（二）成本-效果分析

目前，共有5項研究[7-11]對IDet進行了成本-效果評估。對于糖尿病患者來講，由于短期的臨床治療效果既不能反映患者終身治療的成本-效果，也不能反映患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，因此在進行IDet的藥物經(jīng)濟學(xué)評估時，所有的研究均采用CORE模型對臨床研究或觀察研究的數(shù)據(jù)進行外推，以模擬患者長期或終身治療的情況。這5篇研究均從付費方的角度進行評估，研究中僅考慮了患者的直接醫(yī)療成本，未考慮間接成本和隱性成本。5篇研究的具體研究方法及結(jié)果如表2所示。

表2 地特胰島素注射液的藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果

4項研究結(jié)果證明，IDet用于英國、加拿大、法國和意大利的1型糖尿病患者治療后，終身治療成本雖有所提高，但患者質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）得到了很大的改善，計算出的增量成本-效果比（ICER）值均在當(dāng)年該國的意愿支付閾值范圍之內(nèi)，是具有成本-效果的治療方案。在比利時、德國和西班牙的研究表明，使用IDet治療后，患者的血糖水平得到了更好的控制，從而降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)約了并發(fā)癥治療的成本。這部分節(jié)約的成本抵消了IDet高出的藥物成本。所以與甘精胰島素相比，患者長期使用地特胰島素可以節(jié)約糖尿病的總直接醫(yī)療費用，是成本節(jié)約的治療方案。

對于2型糖尿病患者來講，有兩項研究[12，13]均針對使用OAD、或NPH聯(lián)合OAD、或IGlar聯(lián)合OAD不能很好控制血糖的患者，來評估IDet聯(lián)合OAD的長期成本-效果。德國的研究[12]結(jié)果表明，與OAD、NPH聯(lián)合OAD或IGlar聯(lián)合OAD相比，IDet聯(lián)合OAD由于能更好地控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，患者長期使用IDet聯(lián)合OAD能節(jié)約醫(yī)療成本。在美國的研究[13]中，其研究對象和研究時限均與德國的一致。雖然IDet聯(lián)合口服降糖藥在防治并發(fā)癥上也節(jié)約了成本，但與OAD、NPH聯(lián)合OAD或IGlar聯(lián)合OAD相比，患者的終身治療成本稍高，計算出IDet聯(lián)合OAD的ICER低于可接受的閾值，證明了相比于OAD、NPH聯(lián)合OAD或IGlar聯(lián)合OAD治療方案，Idet聯(lián)合OAD治療是具有成本-效果的方案。

三、結(jié)論

地特胰島素注射液屬于基礎(chǔ)胰島素類似物，其在中國的上市增加了患者的用藥選擇。根據(jù)已有的研究結(jié)論，在糖尿病患者中使用地特胰島素注射液，或?qū)⒒颊叩挠盟幏桨皋D(zhuǎn)換為以地特胰島素注射液為基礎(chǔ)的治療方案，不僅能進一步降低患者的血糖水平，提高患者的用藥安全性，還能節(jié)約患者的治療成本，是一種成本節(jié)約或具有成本-效果的治療方案。與甘精胰島素注射液相比，地特胰島素注射液的臨床效果不僅更好，患者的治療成本也更低。因此可以說，地特胰島素注射液是一種有效、安全、經(jīng)濟的治療方案，值得在我國推廣使用。

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