一、引言

在世界范圍內(nèi)來源于衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment,HTA）機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)層出不窮，這其中只有少數(shù)是與證據(jù)有關(guān)的。另外一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)涉及管理、溝通、委托、政治及對證據(jù)評估的地方 “實(shí)踐模式”的堅(jiān)持。這并不奇怪。世界范圍內(nèi)的HTA機(jī)構(gòu)擁有不同的贊助者和組織結(jié)構(gòu)，且存在于不同的文化傳統(tǒng)、政治體系和財(cái)政環(huán)境中。

二、歐洲與美國HTA的對比

在應(yīng)用HTA為決定衛(wèi)生政策提供信息支持方面，歐洲一般比美國的接納程度要高，雖然這一點(diǎn)是肯定的，但HTA在歐洲也一直存在爭議，其在各洲的接納程序也不盡相同。總體而言，在更集權(quán)化、衛(wèi)生保健系統(tǒng)由政府資助并管理的歐洲，構(gòu)建公共HTA機(jī)構(gòu)的想法更為適用。

歐洲人已經(jīng)表現(xiàn)出了對HTA的高度敏感性，歐盟委員會高水平衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保健組（European Union Commission’s High Level Group on Health Services and Medical Care）在2004年11月指出，“HTA已經(jīng)成為具有政治意義的優(yōu)先事項(xiàng)，我們急需建立一個(gè)可持續(xù)的HTA歐洲網(wǎng)絡(luò)體系”[1]。正是基于以上原因，作為可持續(xù)的歐洲HTA網(wǎng)絡(luò)的設(shè)想EUnetHTA產(chǎn)生了，它負(fù)責(zé)通報(bào)政策決定，加強(qiáng)各國的公共HTA機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)以及各國衛(wèi)生部之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)成員國之間的信息交流和政策決定支持[1]。它擁有60多個(gè)成員[包括各國家和地區(qū)的HTA機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、國際組織如Cochrane協(xié)作組織（Cochrane collaboration）]，它反映的是政府視角下的HTA作用（但值得一提的是，在大多數(shù)國家中，EUnetHTA及其成員均不是真正的政府雇員）。

在歐洲，不同機(jī)構(gòu)進(jìn)行HTA的實(shí)際操作也不相同[2-4]。例如與其它機(jī)構(gòu)相比，一些機(jī)構(gòu)的評估過程具有更高的透明度。其它不同還體現(xiàn)在HTA如何設(shè)定優(yōu)先權(quán)，允許利益相關(guān)者提供輸入數(shù)據(jù)的程度，評估結(jié)果如何被告之，HTA機(jī)構(gòu)如何與國家補(bǔ)償機(jī)構(gòu)互相影響，以及評估機(jī)構(gòu)究竟如何利用決策分析模型及成本-效果分析，等等。舉例而言，荷蘭、瑞典等北歐國家和英國的政策制定者比歐洲中部和南部的國家更樂于使用每QALY的成本閾值。即使在眾多使用成本-效果分析的國家里，當(dāng)?shù)貙＜覍τ谝恍┨囟ǖ姆椒▽W(xué)也有不同的偏好（例如，荷蘭的成本-效果分析中計(jì)入了摩擦成本）[5]。

美國的傳統(tǒng)及美國的衛(wèi)生保健環(huán)境使得其HTA的發(fā)展呈現(xiàn)出一個(gè)完全不同的趨勢[6]。盡管目前出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)危機(jī)，但跨國研究的結(jié)果依然顯示，與西歐國家的公民相比，美國人總體傾向于政府更少的管理[7]。與歐洲相比，美國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)更具有私有化導(dǎo)向，更加分權(quán)，公民負(fù)擔(dān)的成本明顯較高[8]。

集權(quán)的“大政府”式HTA這一理念曾在美國歷史上遭到極大反對。20世紀(jì)80年代，一個(gè)國家衛(wèi)生保健技術(shù)中心成立不久即被里根政府廢止了[9,10]。曾經(jīng)進(jìn)行過大量廣受好評HTA的技術(shù)評估國會辦公室(Congressional Office of Technology Assessment)，亦被1994年當(dāng)選的共和黨國會叫停。20世紀(jì)90年代衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)面臨絕境，部分原因是人們認(rèn)為其臨床實(shí)踐指南過于規(guī)范化[11,12]。

在慘淡的環(huán)境下發(fā)展起來甚至一度興旺的美國HTA機(jī)構(gòu)，具有私人機(jī)構(gòu)影響力明顯，且其權(quán)力受到謹(jǐn)慎限制的特點(diǎn)。大型私人健康計(jì)劃如藍(lán)十字/藍(lán)盾（Blue Cross/Blue Shield），凱撒（Kaiser Permanente）和安泰（Aetna）均已致力于發(fā)展自己的衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)知識和實(shí)踐。為占據(jù)市場而進(jìn)行HTA的私人機(jī)構(gòu)也已經(jīng)成立，如ECRI研究所和Hayes有限責(zé)任公司（Hayes,Inc.）。一些依靠外部專家的小型私人健康計(jì)劃也進(jìn)行了自己的評估，但這些評估的透明度較低，沒有公開會議或申訴過程，或公布基于決策理論基礎(chǔ)的記錄。

美國現(xiàn)有的公共HTA機(jī)構(gòu)僅能發(fā)揮有限的作用，這些機(jī)構(gòu)的主要關(guān)注點(diǎn)在于臨床（而非經(jīng)濟(jì)性）證據(jù)，并對其機(jī)構(gòu)權(quán)限下的人群進(jìn)行相應(yīng)的評估。與私人HTA機(jī)構(gòu)相比，他們的評估過程和決策過程更加公開和明確。如由聯(lián)邦Medicare（老年醫(yī)療保險(xiǎn)）計(jì)劃進(jìn)行的證據(jù)評估，每年對10～15個(gè)國家級保險(xiǎn)決策進(jìn)行評估，并將這些決策及其理論基礎(chǔ)在Medicare的網(wǎng)站上予以發(fā)布[13]。同樣針對藥品類別進(jìn)行的藥品有效性評價(jià)項(xiàng)目（Drug Effectiveness Review Project）由一個(gè)14個(gè)州的Medicaid（窮人醫(yī)療救助計(jì)劃）機(jī)構(gòu)及一些非營利機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)盟進(jìn)行證據(jù)評估，在其網(wǎng)站上可見他們完成的證據(jù)報(bào)告[14]。

因此，以分權(quán)和私營為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，眾多的健康計(jì)劃，對政府應(yīng)扮演的適當(dāng)角色的不同文化態(tài)度等美國背景，為HTA機(jī)構(gòu)帶來了某些獨(dú)特的挑戰(zhàn)。有爭議的說法是，美國的利益相關(guān)者，亦可稱之為“利益群體”，比其它國家的利益相關(guān)者具有更大的支配權(quán)，該群體使公共HTA機(jī)構(gòu)的評估實(shí)施更具有挑戰(zhàn)性。正如其他人所說，美國“審慎妨礙議事進(jìn)程定位的政治結(jié)構(gòu)”的特點(diǎn)，會阻撓政府的很多項(xiàng)目，即使這些項(xiàng)目能夠體現(xiàn)公眾的愿望與價(jià)值[15,16]。在這種社會風(fēng)氣下，想要推動HTA上一個(gè)臺階需要非常巧妙的平衡作用。

三、達(dá)到平衡/未來的方向

（一）利益相關(guān)者的需求

盡管有地區(qū)差異的存在，全球HTA利益相關(guān)者的需求總體而言是一致的。支付者需要一個(gè)基于證據(jù)的、政治上可接受的操作程序來平衡各方力量，增加財(cái)政約束下有效新技術(shù)的可獲得性。制造商需要透明度、時(shí)效性、一定程度的可預(yù)測性，即盡最大的可能減少HTA相關(guān)的不確定性，從而領(lǐng)會“方法的規(guī)則”，制定相應(yīng)的計(jì)劃。

可以肯定的是，所有的HTA機(jī)構(gòu)均表示要實(shí)施基于證據(jù)的評估。而得益于互聯(lián)網(wǎng)，所有人均可迅速獲知同一個(gè)已發(fā)布的證據(jù)（對于未發(fā)表的證據(jù)而言情況也相同或類似）。同時(shí)需要用指南來確保HTA機(jī)構(gòu)遵守良好的評估規(guī)范，并可以向其委托人進(jìn)行解釋。

供全球HTA機(jī)構(gòu)參考的指南可以大致分為兩類：證據(jù)相關(guān)內(nèi)容和非證據(jù)相關(guān)內(nèi)容。在證據(jù)方面，HTA機(jī)構(gòu)時(shí)常糾結(jié)于如何綜合所有可獲得信息，并使人們便于理解，特別是那些來源于非隨機(jī)信息源的信息以及醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的相關(guān)信息[17]。如果證據(jù)評估的現(xiàn)階段能夠在20世紀(jì)的60～80年代伴隨隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）的出現(xiàn)和對來自非隨機(jī)來源證據(jù)進(jìn)行綜合的正規(guī)方法的開創(chuàng)而發(fā)展，那么該領(lǐng)域大約在10年前就可以進(jìn)入一個(gè)后現(xiàn)代的發(fā)展階段，而現(xiàn)在則會發(fā)展到以更復(fù)雜的方法來綜合臨床證據(jù)并明確地測量價(jià)值和成本-效果。展望未來，政策制定者在未來的HTA的發(fā)展前沿應(yīng)當(dāng)著重于三個(gè)領(lǐng)域：關(guān)注于價(jià)值和經(jīng)濟(jì)效率；體現(xiàn)真實(shí)世界的數(shù)據(jù)；開發(fā)一個(gè)更好的HTA實(shí)施程序。

（二）關(guān)注價(jià)值和經(jīng)濟(jì)效率

世界范圍內(nèi)存在著一種向HTA成本-效果的正規(guī)操作穩(wěn)步發(fā)展的趨勢，即使在各地發(fā)展并不平衡。在歐洲，一些國家（如英國，荷蘭）己經(jīng)建立了完善的將成本-效果分析引入補(bǔ)償決策制定的程序，而其它國家（如法國）雖然并未正式考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息，但制造商提交的材料中可能已經(jīng)推薦了成本-效果分析[2]。

在美國，成本-效果分析的使用已取得了一定進(jìn)展，并呈現(xiàn)出緩慢發(fā)展的態(tài)勢。美國的HTA機(jī)構(gòu)傾向于將臨床證據(jù)的評估與經(jīng)濟(jì)證據(jù)的評估分開。在這個(gè)仍然極度反對公開考慮成本-效果的國家中，這被解釋為一種政治上的調(diào)節(jié)。與許多歐洲國家不同，美國的政策制定者不愿公開使用成本-效果分析，這可能反映了本國文化與政策上的影響，至少部分原因是能夠減緩國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)對社會資源配置決策考慮的缺失[18]。盡管如此，美國私立部門和公共部門的衛(wèi)生政策制定者繼續(xù)以較溫和的發(fā)展策略，利用比較價(jià)值證據(jù)，力圖在平衡財(cái)政現(xiàn)實(shí)的同時(shí)避免明顯需要配置的保健項(xiàng)目的費(fèi)用[19]。例如，美國Medicare計(jì)劃接手了一系列利用成本-效果信息來制定保險(xiǎn)范圍和支付政策[20]的項(xiàng)目，但沒有直接否定這些服務(wù)。

對全球的支付者而言，公開考慮經(jīng)濟(jì)效率引起了很大的爭議。不過，缺乏經(jīng)濟(jì)性證據(jù)的操作程序同樣會引起麻煩。觀察者會認(rèn)為在評估中成本的計(jì)算是秘密進(jìn)行的，因此會引起猜疑。將成本評估與臨床研究評估分開進(jìn)行會使人們關(guān)注的焦點(diǎn)最終在藥品價(jià)格的補(bǔ)償決策上，而不是在藥品總的價(jià)值上[21]。有關(guān)衛(wèi)生保健策略價(jià)值問題的最佳考量應(yīng)該是在評估中將臨床證據(jù)與經(jīng)濟(jì)性證據(jù)結(jié)合在一起。

關(guān)于適當(dāng)?shù)腍TA實(shí)踐的爭論會從更公開和明確的成本-效果中獲益。同樣也會從包括診斷檢查、醫(yī)療程序、保健提供方式在內(nèi)而非僅僅關(guān)注藥品和醫(yī)療器械的衛(wèi)生保健策略價(jià)值的更廣泛討論中獲益。最終，價(jià)值的討論會從不對低效率技術(shù)投資，而向高效率項(xiàng)目投資的需求中獲益[2]。

（三）體現(xiàn)真實(shí)世界的數(shù)據(jù)

國際醫(yī)學(xué)界早已認(rèn)識到作為提供功效（efficacy）證據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其普適性有限，是典型的基于社區(qū)的醫(yī)療實(shí)踐，并且實(shí)施的價(jià)格昂貴[22]。使收集和應(yīng)用“真實(shí)世界”數(shù)據(jù)的評估過程正規(guī)化的努力一直在進(jìn)行中，有時(shí)描述決策制定的數(shù)據(jù)不是在常規(guī)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中收集的。正如最近ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research)真實(shí)世界數(shù)據(jù)任務(wù)專責(zé)小組(Task Force on Real World Data)強(qiáng)調(diào)的，通過說明藥物和儀器是如何在相應(yīng)條件下運(yùn)作的，或者如何用于沒有參與臨床試驗(yàn)的人群，或者如何與沒有包含在研究中的干預(yù)措施相關(guān)[22]，而從隨機(jī)對照試驗(yàn)之外以重要方式得到的數(shù)據(jù)來源，也可以作為證據(jù)基礎(chǔ)。

盡管有了以上的發(fā)展，仍然需要明確應(yīng)當(dāng)使用何種方法和數(shù)據(jù)對某一特定問題進(jìn)行回答[23]。一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)是關(guān)于如何對非隨機(jī)來源的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整合。研究表明，即使使用薈萃分析對隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并，數(shù)據(jù)提取技術(shù)還可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，從而得到否定或相反的研究結(jié)果[24,25]。

（四）有關(guān)良好的程序

最終在許多非證據(jù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，包括了技術(shù)評估良好“程序”的重要性。盡管已達(dá)成多方面的共識[26]，但進(jìn)行HTA的“最佳操作”的概念仍在繼續(xù)發(fā)展。良好程序意味著進(jìn)行評估的獨(dú)立性，使用的評估證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、評估決策及其理論基礎(chǔ)的透明度，執(zhí)行評估的委員會組成公開，完成評估的明確時(shí)效性，利益相關(guān)人員參與的機(jī)會，清晰的申訴決策規(guī)則等。

此外，最近一個(gè)關(guān)于程序的主要改革與隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）的注冊有關(guān)。許多醫(yī)學(xué)雜志要求研究者在受試患者入組之前將試驗(yàn)設(shè)計(jì)信息存入可接受的臨床試驗(yàn)登記表中[27]。該要求保證關(guān)于指定的臨床試驗(yàn)（clinically directive trials）狀態(tài)和設(shè)計(jì)信息可以公開獲得，從而緩解了對偏倚的關(guān)注。盡管有人對這一要求所帶來的負(fù)擔(dān)頗有微詞，但其反響還是很強(qiáng)烈：例如臨床試驗(yàn)官方網(wǎng)站（ClinicalTrials.gov）上有40000個(gè)試驗(yàn)，僅2007年4月，每周即有超過200個(gè)新注冊的臨床試驗(yàn)[27]。未來的一個(gè)關(guān)鍵問題即登記表可否延伸到非隨機(jī)的證據(jù)甚至決策分析模型，將可能有助于HTA的完整支撐。也許這些證據(jù)可以在研究開始之前就進(jìn)行登記，或者至少數(shù)據(jù)和模型可以在網(wǎng)絡(luò)上以某種形式與試圖對其進(jìn)行分析者共享。

最后一點(diǎn)是關(guān)于HTA機(jī)構(gòu)與產(chǎn)品制造商之間的信任與良好溝通的重要性。藥物公司和HTA機(jī)構(gòu)之間關(guān)于證據(jù)評估的內(nèi)容和程序上的摩擦?xí)恢贝嬖凇Ｒ恍┙?jīng)常被提及的陳述說明之間存在巨大的分歧。

藥物公司如此看待HTA：（1）循證醫(yī)學(xué)是成本控制的代碼；（2）HTA機(jī)構(gòu)只關(guān)心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）；（3）證據(jù)的缺失并不是缺失的證據(jù)；（4）HTA機(jī)構(gòu)無視我們的模型；（5）HTA程序缺少透明度。

HTA機(jī)構(gòu)人員如此回應(yīng)藥物公司：（1）我們關(guān)注的是價(jià)值而非成本；（2）我們確實(shí)使用了非隨機(jī)證據(jù)；（3）我們不相信你們的非隨機(jī)證據(jù)；（4）我們也不相信你們的模型；（5）我們比以前做的透明多了。

當(dāng)然，HTA機(jī)構(gòu)和藥物公司對于證據(jù)的理解體現(xiàn)出他們分別作為評估者（有時(shí)也是買方）和銷售者的觀點(diǎn)及他們行事的不同出發(fā)點(diǎn)。正如美國作家同時(shí)也是社會語言學(xué)教授的Deborah Tannen指出的，交流的內(nèi)容往往能反映潛在的爭議[28]。在藥物公司和HTA機(jī)構(gòu)之間，談話的內(nèi)容雖是證據(jù)，但實(shí)質(zhì)上反映的卻是說不出口的關(guān)于金錢與價(jià)值。HTA機(jī)構(gòu)力圖扮演好一個(gè)盡職的財(cái)務(wù)管理員的角色，而藥物公司尋求的是股東價(jià)值的最大化。值得注意的是，圍繞著HTA的交流雙方似乎都顯得缺乏信任。一個(gè)合理的質(zhì)疑是，我們能否建立這樣的HTA程序，其中討論的內(nèi)容只與證據(jù)有關(guān)?；谝陨狭信e的種種原因，答案幾乎是明確的，但并不全面。潛在的爭議將會一直存在，但關(guān)于HTA程序所達(dá)成的更多一致將會促進(jìn)更加坦率與誠懇的對話。

四、結(jié)論

衛(wèi)生系統(tǒng)、政治傳統(tǒng)、國民收入、當(dāng)?shù)夭僮髂Ｊ降牟町悤^續(xù)轉(zhuǎn)化為不同國家間HTA的差異。對于世界范圍內(nèi)HTA機(jī)構(gòu)存在如此多維度的差異，以致一些情況下HTA機(jī)構(gòu)會得出不同的結(jié)論，而且非證據(jù)因素往往發(fā)揮重要作用，這一切我們都不感到驚訝。另外，由HTA得到的一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是帶有普遍性的：例如對發(fā)展嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的證據(jù)評估以及透明、公正、可預(yù)見、高效率操作程序的需求。而HTA在可預(yù)測性和合理性方面還有相當(dāng)大的改善空間。

當(dāng)然，HTA需要資源和領(lǐng)導(dǎo)，而領(lǐng)導(dǎo)不應(yīng)僅僅來自政府官員，還應(yīng)該包括來自專業(yè)組織的個(gè)人，以及ISPOR的會員。其目標(biāo)應(yīng)該是提高科學(xué)性，減少不確定性。人們需要高質(zhì)量的證據(jù)評估，那些技術(shù)投資的決策制定者需要知道HTA這條道路上的發(fā)展規(guī)則。

資金支持：本文由ISPOR慷慨資助。Peter Neumann 對此無異議。

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