朱衛(wèi)國 陶 師 陳岳華

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

臨床工作中,經(jīng)常會遇到—些經(jīng)過正規(guī)治療后,仍多次復(fù)發(fā)、不能緩解、處于衰竭狀態(tài)、又難以耐受進(jìn)一步化療的晚期高白細(xì)胞的白血病患者(HLL),其外周血白細(xì)胞數(shù)超過100×109/L,并可由此導(dǎo)致一系列特別的臨床表現(xiàn)稱為高白細(xì)胞綜合征,嚴(yán)重降低了晚期白血病患者的生活質(zhì)量,是白血病高危因素之一,也與白血病患者的死亡密切相關(guān)。本院自2005年5月～2008年10月應(yīng)用連續(xù)流動血細(xì)胞分離機(jī)對35例晚期的HLL患者進(jìn)行白細(xì)胞單采術(shù),患者的頭暈、骨痛、氣促等臨床癥狀顯著改善,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例白血病均為本院住院患者,男22例,女13例,年齡21～67歲,中位年齡41歲。白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。其中胸悶氣促8例,頭痛頭暈12例,骨痛7例,肝脾腫大12例;急性淋巴細(xì)胞白血病12例,急性髓細(xì)胞白血病15例,慢性粒細(xì)胞白血病急變期8例,所有患者中位生存期13天。

1.2 方法 采用連續(xù)流動血細(xì)胞分離機(jī) CS—3000Plus(Baxter,USA)進(jìn)行白細(xì)胞單采術(shù),均選擇程序3-Lymphocyte,全血處理量為(7000±1000)ml,全血流速40～60ml/min,抗凝劑用ACD-A,血液與抗凝劑流速比為11∶1,根據(jù)病情,給予1～2次白細(xì)胞單采術(shù),每次分離需2～3小時。5例患者因血小板低于20×109/L,單采術(shù)前予輸注10單位新鮮血小板。3例患者因血紅蛋白低于60g/L,單采術(shù)前予輸注4單位紅細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行配對計量資料比較的 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 白細(xì)胞單采術(shù)的臨床效果 行白細(xì)胞單采術(shù)后所有患者精神、睡眠均有不同程度的改善,其中6例(6/8例)氣促明顯改善,12例(12/15例)頭暈、頭痛明顯減輕,9例(9/12例)肝脾腫大明顯回縮,5例(5/7例)骨痛減輕。其中有2例急性髓細(xì)胞白血病行單采術(shù)后,分別予持續(xù)靜脈滴注阿糖胞苷每天15mg,連用15天,均存活2個月以上。其余患者或因多臟器功能衰竭,或因患者及家屬堅決反對化療而放棄。

2.2 白細(xì)胞單采術(shù)后外周血象的改變 行白細(xì)胞單采術(shù)后外周血白細(xì)胞及血小板均明顯下降,與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0.01),血紅蛋白下降不明顯,與術(shù)前比較無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

表135 例白細(xì)胞單采術(shù)前后外周血細(xì)胞數(shù)變化

2.3 白細(xì)胞單采術(shù)的不良反應(yīng) 35例患者的40次分離中有13次(32.5%)出現(xiàn)低鈣血癥的表現(xiàn),如口唇及手指麻木、胸悶、心悸等,經(jīng)加服10%葡萄糖酸鈣10～20ml或減慢全血流速后癥狀均迅速好轉(zhuǎn),并順利完成單采術(shù)。

3 討 論

晚期的HLL患者,多已失去進(jìn)一步化療的機(jī)會,在生命的最后階段,往往還需忍受呼吸困難、骨痛、頭痛、癱瘓等的煎熬,其巨大的痛苦非常人所能體會,如何盡量減輕患者痛苦,延長生命,是醫(yī)學(xué)探索的一個方面。

HLL患者病情極危重,并發(fā)癥較多,化療效果差,預(yù)后差,死亡率高[2],高白細(xì)胞綜合征可引起白血病細(xì)胞浸澗、血液粘滯度增加等,白血病細(xì)胞又比正常細(xì)胞大而且變形性差,在血管內(nèi)容易形成微血栓,引起微循環(huán)障礙,使組織缺氧,可導(dǎo)致腦、肺等重要器官的損害,甚至引起腦出血、腦血栓形成、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡[3],而此時如進(jìn)行化療,可大量殺死白血病細(xì)胞,使組織凝血因子大量釋放,極易產(chǎn)生腫瘤溶解綜合征,出現(xiàn)急性腎功能衰竭、高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥等,反而加速患者死亡。因此,盡快去除大量的白血病細(xì)胞,降低血液粘滯度,改善微循環(huán),減少上述并發(fā)癥的發(fā)生,并為化療爭取條件,是首選的措施[4]。本組患者中32例(32/35例),經(jīng)白細(xì)胞單采術(shù)后氣促、骨痛、肝脾腫大等癥狀得到了明顯緩解,就是因為降低了體內(nèi)白血病細(xì)胞的負(fù)荷。

Kolelinkav等[5]報道白細(xì)胞單采術(shù)能激活靜止期的細(xì)胞,促進(jìn)其增殖和代謝,使S期細(xì)胞百分比增加,從而提高對化療的敏感性,以改善預(yù)后。孟德潤等[6]報道在化療前大量清除白血病細(xì)胞,使白血病細(xì)胞負(fù)荷顯著減低,可促使靜止期(Go)細(xì)胞進(jìn)入增殖期,并使骨髓中細(xì)胞釋放入外周血,從而使化療藥物能充分發(fā)揮作用,提高化療效果。本組患者中有2例經(jīng)白細(xì)胞單采術(shù)后,行小劑量阿糖胞苷化療后又分別存活了65天及82天,獲得了相對較長的生存期。

白細(xì)胞單采術(shù)總體上較為安全,但由于治療過程中有400ml以上全血運(yùn)行于體外,故需心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測生命體征,最常見副作用為ACD抗凝劑中的枸櫞酸鹽所致的低鈣血癥,表現(xiàn)為口唇麻木、乏力、胸悶等癥狀,但多較輕微,經(jīng)加服鈣劑或減慢全血流速后多迅速緩解。此外,由于血液經(jīng)離心分層后,白細(xì)胞層與血小板及紅細(xì)胞層存在重疊,故在白細(xì)胞單采術(shù)中可丟失部分血小板及紅細(xì)胞,必要時可輸注血小板或紅細(xì)胞以支持。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京:北京科學(xué)出版社,1998:168

[2] 王來慈.高白細(xì)胞急性白血病52例分析.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1994,28(2):136

[3] 浦權(quán),唐超生.莫東華,等.高白細(xì)胞急性白血病15例報告.中華血液學(xué)雜志,1988,9(1):37

[4] 金鳳琳,阮惠芳,盧忠坪,等.白細(xì)胞去除治療高白細(xì)胞白血病59例.華西醫(yī)學(xué),1994,9(4):423

[5] Kolelinkav V M,Kasatkina V V,Dultsina S M,et al.Effects of cytapheresis on cell cycle distribution of peripheral blood and bone marrow cells in some hematological malignancies.Leuk Res,1987,11(4):397

[6] 孟德潤,王盂學(xué),汪開裕,等.白細(xì)胞分離術(shù)加聯(lián)合化療治療高白細(xì)胞急性白血病.中華血液學(xué)雜志,1990,11(8):434