陳曉曙 張建華 張懷勤

(1.溫州市第三人民醫(yī)院,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

血漿N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)是一種由心臟分泌的循環(huán)激素,心室的壓力和容量負(fù)荷過(guò)重或心室擴(kuò)張引起NT-proBNP升高,其與充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度以及左心室功能密切相關(guān),且能早期敏感檢測(cè)出心功能不全[1-4]。心臟起搏能有效治療各種緩慢性心律失常,但起搏治療后患者出現(xiàn)充血性心力衰竭(CHF)或原有CHF加重日益引起臨床重視。本文觀察長(zhǎng)期心臟起搏、房室全自動(dòng)型起搏(DDD起搏)程控為抑制型按需心室起搏(VVI起搏)后血漿NT-proBNP和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化,以探討血漿NT-proBNP對(duì)起搏器植入患者心功能早期診斷、起搏模式選擇和起搏后心功能檢測(cè)的意義。

1 資料與方法

1.1 研究資料 2006年 8月至2008年8月,選擇在本院門(mén)診或住院的59例永久性心臟起搏器植入患者。男33例。女26例,年齡41～95歲,平均(73.10±10.48)歲,病態(tài)竇房結(jié)綜合征48例,三度房室傳導(dǎo)阻滯8例,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3例。NYHA分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)3例。排除標(biāo)準(zhǔn):DDD起搏程控為VVI起搏后不能耐受者、慢性腎功能不全、嚴(yán)重感染、3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死、心率≥120次/min、事先沒(méi)有得到患者同意或者由于技術(shù)原因沒(méi)有獲得相關(guān)臨床資料者等。

分組:(1)植入起搏器3個(gè)月以上的長(zhǎng)期起搏隨訪或住院患者共59例,心臟起搏時(shí)限為安置起搏器后3～96個(gè)月,測(cè)定末次來(lái)訪時(shí)NT-proBNP和LVEF值。按起搏模式不同分為DDD和VVI組,兩組患者隨訪前一般情況的比較,無(wú)顯著性差異(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

表1 長(zhǎng)期心臟起搏VVI組和DDD組隨訪前一般情況的比較

(2)31例DDD起搏患者來(lái)源于DDD植入3個(gè)月以上的長(zhǎng)期心臟起搏患者,程控為VVI后1個(gè)月,分別測(cè)量程控時(shí)和程控后1個(gè)月的NT-proBNP和LVEF水平。

1.2 方法

1.2.1 血漿NT-proBNP測(cè)定 患者靜坐30分鐘后用真空采血管,抽取靜脈未抗凝血3m1,30分鐘內(nèi)高速離心(3000rpm/min×15分鐘)后分離血漿,于-20℃冰箱保存或立即采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定血漿Nt-proBNP,藥盒為羅氏(德國(guó))NT-proBNP免疫測(cè)定試劑盒,儀器為羅氏Elecsys 2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀。結(jié)果以pg/mL的形式報(bào)告,測(cè)量范圍為5～35,000 pg/mL,操作嚴(yán)格按照NCCLSEP-5A文件規(guī)則,批內(nèi)精密度控制在CV%小于2.0%。

1.2.2 起搏器程控方法 起搏器選用美國(guó)Medtronic公司的VVI起搏器和荷蘭Vitatron公司的DDD起搏器,右室電極常規(guī)植入至右心室心尖部,用Medtronic公司的起搏器程控儀在床旁程控,部分DDD患者程控為VVI起搏模式。常規(guī)設(shè)定DDD者上限頻率120次/min,下限頻率60次/min,房室傳導(dǎo)時(shí)間180～300毫秒(以盡可能減少右室起搏為原則);設(shè)定VVI者心室輸出頻率60～80次/min。

1.2.3 LVEF的測(cè)定 采用GE公司的VIVID 7彩色超聲診斷儀,探頭頻率2.5MHz,用M超測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末內(nèi)徑(LVESD),通過(guò)(LVEDD-LVESD)/LVEDD獲得左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),結(jié)果以%的形式報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以()表示,由于血漿NT-proBNP測(cè)量值呈偏態(tài)分布,故以10為基數(shù)的對(duì)數(shù)(log)轉(zhuǎn)化后符合正態(tài)分布,以logNT-proBNP表示,再行統(tǒng)計(jì)分析,兩樣本均數(shù)間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對(duì)自身對(duì)照的設(shè)計(jì)行配對(duì)t檢驗(yàn),雙變量相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)分析法。

2 結(jié) 果

2.1 長(zhǎng)期起搏對(duì)心功能的影響

2.1.1 長(zhǎng)期起搏患者不同起搏模式對(duì)心功能的影響詳見(jiàn)表2。

表2 不同起搏模式對(duì)NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的影響

表2 不同起搏模式對(duì)NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的影響

與 DDD組比較△P＜0.05,△△P＜0.01

組 別 n logNT-proBNP LVEF VVI組 18 3.24±0.54△ 49.89±13.5△△DDD 組 41 2.52±0.62 63.90±11.29

長(zhǎng)期起搏患者,VVI起搏患者 logNT-proBNP顯著高于DDD起搏者(P＜0.05),VVI起搏患者的LVEF顯著低于DDD起搏者(P＜0.01)。

2.1.2 長(zhǎng)期起搏患者NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的相關(guān)性分析 將血漿logNT-proBNP和LVEF值作線性相關(guān)分析,VVI和DDD起搏患者NT-proBNP與LVEF均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,其相關(guān)系數(shù)(R)分別為-0.83和-0.64(P＜0.01)。

2.2 長(zhǎng)期起搏患者,由DDD起搏程控為VVI起搏后1個(gè)月,不同心功能患者血漿NT-proBNP和LVEF的變化,詳見(jiàn)表3。

表3 不同心功能患者程控前后NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的變化

表3 不同心功能患者程控前后NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的變化

與DDD組比較△△P＜0.01

DDD起搏VVI起搏心功能 n logNT-proBNP LVEF logNT-proBNP LVEF I-II級(jí) 20 2.14±0.36 68.05±7.76 2.78±0.47△△ 65.20±8.72 III-IV 級(jí) 11 3.21±0.24 50.09±16.36 3.67±0.44△△ 44.09±13.46△△

將DDD起搏程控為VVI后,無(wú)論心功能I-II級(jí)或III-IV級(jí),NT-proBNP均有顯著性變化(P＜0.01),但心功能較差者程控為VVI后NT-proBNP升高更明顯。而心功能I-II級(jí)患者LVEF值較程控前無(wú)顯著性變化(P＞0.05),III-IV級(jí)患者LVEF較程控前顯著性降低(P＜0.01)。

3 討 論

N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是體內(nèi)腦鈉肽原(proBNP)裂解成BNP時(shí)的無(wú)活性產(chǎn)物;心衰時(shí),心室壁張力增加,proBNP在其基因調(diào)控水平發(fā)生改變,心肌中儲(chǔ)存的proBNP增多,其水解產(chǎn)物之一的NT-proBNP的血漿濃度增加;NT-proBNP由心室心肌細(xì)胞分泌并反映心室張力,與充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度以及左心室功能密切相關(guān)[1-4],和BNP一樣是心力衰竭的血漿標(biāo)志物,用于評(píng)估心功能、心功能監(jiān)測(cè)和判斷預(yù)后[5-6]。心臟起搏能有效救治心動(dòng)過(guò)緩和挽救生命,但心臟起搏會(huì)導(dǎo)致心功能減退,同時(shí)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。既往評(píng)估心功能的指標(biāo)往往側(cè)重心超的 LVEF,而忽略舒張功能不全和早期心功能變化。近年已有研究用BNP評(píng)估起搏對(duì)心功能的影響,發(fā)現(xiàn)VVI起搏時(shí)血漿BNP明顯高于DDD起搏[7]。

本組結(jié)果顯示心臟起搏超過(guò)3個(gè)月的長(zhǎng)期起搏患者,DDD或VVI起搏,血漿NT-proBNP均顯著升高而LVEF值降低。DDD或VVI起搏,血漿NT-proBNP與LVEF呈高度負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)R在VVI組和DDD組分別為-0.83和-0.64(P＜0.01),這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于NT-proBNP與心功能緊密相關(guān)的研究結(jié)果一致[1-4]。

長(zhǎng)期DDD起搏患者,程控為VVI起搏模式后1個(gè)月,LVEF在心功能I-II級(jí)組程控前后無(wú)顯著性改變,而在III-IV級(jí)組顯著降低;NT-proBNP無(wú)論在心功能I-II級(jí)組還是在III-IV級(jí)組均有顯著性升高,且心功能分級(jí)越高,其N(xiāo)T-proBNP增加越顯著。提示評(píng)價(jià)心臟起搏后心功能受損時(shí),NT-ProBNP比LVEF敏感,心功能越差,常規(guī)起搏治療越容易導(dǎo)致心衰加重。

DDD起搏程控為VVI起搏模式后引起血漿NT-proBNP升高,進(jìn)一步表明了DDD起搏對(duì)血漿NT-proBNP影響小于VVI。由于VVI起搏改變了正常的心室激動(dòng)順序,使左右室和心室內(nèi)各部位的激動(dòng)時(shí)間不同步,導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能障礙,引起二尖瓣返流,同時(shí)喪失房室同步使心室舒張末期壓力上升,而心室的壓力和容量負(fù)荷過(guò)重或心室擴(kuò)張刺激心室肌細(xì)胞分泌NT-ProBNP增多。相對(duì)VVI起搏而言,DDD起搏可以保持房室同步和減少右室起搏,因而對(duì)心功能不利影響少;故對(duì)起搏術(shù)前NT-proBNP或LVEF已提示心功能不全的患者,宜選擇DDD、右室流出道起搏或三腔起搏治療,把傳統(tǒng)右室心尖部起搏造成的血液動(dòng)力學(xué)惡化減少到最低程度,以避免心功能惡化[8]。

總之,本研究通過(guò)觀察DDD和VVI兩種起搏模式對(duì)血漿NT-proBNP的影響,揭示了兩種起搏模式對(duì)心功能均有不利影響,而VVI起搏比DDD起搏更易引起血漿NT-proBNP升高,基礎(chǔ)心功能較差者起搏后NT-proBNP升高更明顯。血漿NT-proBNP作為神經(jīng)內(nèi)分泌因子,能早期敏感和準(zhǔn)確地反映心臟起搏對(duì)心功能的影響,而且檢測(cè)方便快速和不受場(chǎng)地等限制,可以作為起搏模式選擇和術(shù)后心功能監(jiān)測(cè)的重要手段。當(dāng)然,如何判定臨界NT-proBNP值作為干預(yù)參考值等問(wèn)題,還需要更多樣本進(jìn)一步探討研究。

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