夏 雷，王美美

（浙江省青田縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，浙江 麗水 323900）

外科手術(shù)中引入血液稀釋是圍手術(shù)期實(shí)施血液保護(hù)、有效減少手術(shù)出血、避免異體輸血的主要措施之一。急性高容量血液稀釋（AHH）僅通過(guò)術(shù)前輸入血漿擴(kuò)容劑，而不需要再采集自體血，具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、防止血液污染等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[1]。但因不同程度地存在心臟前負(fù)荷加重，老年患者心臟儲(chǔ)備功能對(duì)循環(huán)容量改變的適應(yīng)能力下降，臨床上對(duì)常規(guī)實(shí)施AHH存有顧慮。筆者在婦科腫瘤患者手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯（EA）的同時(shí)，利用其引起區(qū)域性血管擴(kuò)張、造成相對(duì)容量不足的狀態(tài)下施行AHH，試圖在循環(huán)容量相對(duì)增加較小的情況下達(dá)到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科腫瘤手術(shù)患者64例，其中肌瘤32例行次全切或雙附件同時(shí)切除，宮頸癌18例、卵巢癌14例行子宮全切加雙附件切除加盆腔清掃；平均年齡（60.3±6.4）歲；平均體重（53.6±5.8）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；血紅蛋白（Hb）大于110 g/L；紅細(xì)胞壓積（Hct）大于35%；術(shù)前均無(wú)心、肺、腎等重要器官功能障礙及凝血功能障礙。將64例患者隨機(jī)分為AHH組（A組）和對(duì)照組（B組），每組各32例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)類(lèi)別及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組均實(shí)施EA復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉前均行右頸內(nèi)靜脈穿刺輸液。選L2～3或L1～2行硬膜外穿刺置管成功后，注入2%利多卡因3～5 mL，確定麻醉平面及無(wú)全脊麻征象后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因+0.25%丁卡因混合液10～12 mL，繼之全身麻醉誘導(dǎo)，以咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg靜脈注射后氣管插管，控制呼吸。術(shù)中以異氟醚吸入，丙泊酚持續(xù)泵入，間斷靜脈注射芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉，手術(shù)期間根據(jù)平均動(dòng)脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）情況按需經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入上述混合局部麻醉藥3～5 mL。

1.3 AHH方法

兩組患者術(shù)中均以10 mL/（kg·h）輸入復(fù)方乳酸鈉以補(bǔ)充術(shù)前禁食水的丟失量及生理需要量。A組在硬膜外給藥前預(yù)先輸入聚明膠肽液（菲克雪濃，武漢華龍生物制藥公司）總量的1/2（以防EA及全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)的循環(huán)抑制引起的低血壓），EA及全身麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)切皮前再輸入總量的1/2，輸入速率為30 mL/min，總量為15 mL/kg；B組只輸注復(fù)方乳酸鈉。術(shù)中應(yīng)維持液體出入量的相對(duì)平衡。術(shù)中根據(jù)CVP及MAP、心率（HR）來(lái)調(diào)整EA用藥量和異氟醚吸入濃度，使血管適度擴(kuò)張，以避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，若CVP大于14 cm H2O時(shí)則減慢輸液速度或適當(dāng)給予硝酸甘油，若誘導(dǎo)期間發(fā)生低血壓則適量靜脈注射麻黃堿。術(shù)中監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若有輸血指征（Hct＜26%）則及時(shí)輸血。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè) HR、心電圖（ECG）、氧飽和度（SaPO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP 及 CVP 變化。分別在 AHH 前（T0）、AHH畢（T1）、術(shù)畢（T2）及術(shù)后第 1 天（T3）測(cè)定 Hct及 Hb、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分激活凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原濃度（FIB）。利用吸引瓶及紗布稱重法計(jì)算術(shù)中出血量，記錄術(shù)中輸液量、尿量、麻黃堿用量和術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表 1-3?？芍?，A組 SBP，DBP，MAP，HR在各時(shí)點(diǎn)均無(wú)顯著變化；B組在T1時(shí)SBP，DBP，MAP有明顯下降趨勢(shì)，與T0時(shí)及A組比較差異有顯著性（P＜0.05）。A組CVP在T1與T2時(shí)點(diǎn)顯著增加，均高于T0時(shí)及B組（P＜0.05）。A組Hct與Hb在稀釋后各時(shí)點(diǎn)均明顯下降，與T0時(shí)比較差異有顯著性（P＜0.05），B組Hct與Hb在T2和T3時(shí)點(diǎn)明顯降低（P＜0.05），兩組在T1和T2時(shí)點(diǎn)比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組PT和APTT在稀釋后有所延長(zhǎng)，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；A組FIB在T1和T2時(shí)點(diǎn)顯著降低，且顯著低于B組（P＜0.05），但在T3時(shí)點(diǎn)基本恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)中出血量及尿量差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；B組術(shù)中輸液量和麻黃堿用量顯著高于A組，術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量亦顯著多于A 組（P ＜0.05）。

3 討論

EA復(fù)合全身麻醉的麻醉作用相互協(xié)同，效果增強(qiáng)，可顯著減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后迅速蘇醒和恢復(fù)。但由于EA阻滯了交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張，循環(huán)阻力降低，同時(shí)全身麻醉藥物產(chǎn)生的心血管抑制作用使心臟前后負(fù)荷降低，回心血量減少，容易導(dǎo)致麻醉時(shí)血壓劇烈波動(dòng)[2]。因此，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是保證患者安全的重要措施。

表2 兩組患者Hct、Hb及凝血功能的變化（X ± s）

表3 兩組患者液體出入量和麻黃堿用量（X±s）

AHH具有血液保護(hù)和穩(wěn)定麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的作用，但實(shí)施時(shí)因血容量急劇增加可致容量負(fù)荷過(guò)重，有誘發(fā)肺水腫和心力衰竭的潛在危險(xiǎn)，臨床上常用異氟醚吸入聯(lián)合降壓的方法來(lái)緩解快速擴(kuò)容造成的不利影響。本研究為減輕容量負(fù)荷的增加，采用了EA復(fù)合全身麻醉下實(shí)施AHH。AHH不僅可快速補(bǔ)充有效血容量，補(bǔ)償麻醉時(shí)因血管擴(kuò)張引起的血容量相對(duì)不足，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定[3]；同時(shí)EA可引起血管擴(kuò)張，使血管床與血管容量的比例發(fā)生變化，引起相對(duì)容量不足、回心血量減少，從而降低心臟前后負(fù)荷，提高了AHH的安全性?；诖?，本研究將AHH分兩階段實(shí)施。結(jié)果A組CVP在T1、T2時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)及B組顯著升高，且術(shù)中循環(huán)功能較B組穩(wěn)定，這是無(wú)循環(huán)超負(fù)荷的表現(xiàn)；而B(niǎo)組MAP在誘導(dǎo)后及術(shù)中波動(dòng)較大，下降顯著，需加快輸液或加用升壓藥才能維持正常。提示AHH與EA聯(lián)合在治療上可起到互補(bǔ)作用，擴(kuò)容效果較好，穩(wěn)定循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，在維持血容量和提升血壓方面效果確切，而且將AHH的預(yù)輸注量分兩個(gè)階段給予更適合老年人。

正常情況下，組織利用氧供的10% ～25%，血液稀釋正是利用這一生理基礎(chǔ)，即氧儲(chǔ)備。臨床研究證實(shí)，AHH時(shí)Hct大于30%可保證機(jī)體氧供需平衡，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)無(wú)顯著影響[4]。本研究中A組稀釋后Hct降至（31.2±6.1）%，基本達(dá)到輕度至中度血液稀釋，但Hct高于此低限值不會(huì)引起組織器官缺氧。婦科腫瘤手術(shù)患者由于不同程度地存在血管硬化、器官功能減退、麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷等因素，常使血液黏滯度增加，引起高凝狀態(tài)，圍手術(shù)期的血栓事件常有發(fā)生。有報(bào)道，10% ～30%的惡性腫瘤患者有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)，手術(shù)后這種危險(xiǎn)可達(dá)到50%[5]。AHH后可有效降低血液黏滯度，改善微循環(huán)灌注，優(yōu)化血液流變狀態(tài)，減少血栓并發(fā)癥[6]。本研究中住院期間無(wú)血栓發(fā)生。A組FIB雖呈稀釋性下降，但術(shù)后很快恢復(fù)至正常，且PT及APTT在稀釋前后無(wú)顯著變化，表明聚明膠肽液在此劑量范圍內(nèi)對(duì)凝血功能影響輕微，不會(huì)增加術(shù)中出血，與高昌俊等[7]的報(bào)道基本一致。血液稀釋與控制性降壓聯(lián)合應(yīng)用，有改善腎血流量和腎臟微循環(huán)灌注的作用[8]。若將EA看作控制性降壓的另一種方式，觀察組循環(huán)穩(wěn)定、尿量充沛，與該報(bào)道有相近的原理。

綜上所述，AHH與EA聯(lián)合有互補(bǔ)作用，AHH不僅可快速補(bǔ)充有效血容量，補(bǔ)償麻醉時(shí)因血管擴(kuò)張收起的血容量相對(duì)不足，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定并可有效提高患者對(duì)失血的耐受性，減少異體輸血；EA引起外周循環(huán)阻力的降低可大大減輕AHH致血容量劇增對(duì)心肺功能的不良影響，提高了AHH的安全性，用于婦科腫瘤患者手術(shù)效果滿意。

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