符方良

卵巢惡性腫瘤占女性生殖器惡性腫瘤死因的首位[1]。卵巢腫瘤起病隱匿，早期多無臨床癥狀。近2/3的患者初次發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是晚期(III期或IV期)。因此早期診斷尤為重要。CT檢查是一種非創(chuàng)傷性診斷方法，能清晰顯示盆腔的結(jié)構(gòu)，對術(shù)前卵巢腫瘤的定位、分期及治療大有幫助。尤其是螺旋CT的應(yīng)用，其峰值期掃描及容積數(shù)據(jù)的獲取，能更清晰地顯示卵巢腫物，包括腫瘤部位、內(nèi)部密度、分隔、瘤壁、囊內(nèi)外贅生物、軟組織成分以及腹水，腹膜、網(wǎng)膜種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本文回顧性分析本院受理的53例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢原發(fā)惡性囊實性腫瘤的臨床和CT資料，并對CT診斷的準(zhǔn)確性做出評價，現(xiàn)報道于下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院于2005年3月～2008年3月期間由手術(shù)病理證實的卵巢原發(fā)惡性囊實性腫瘤病癥共53例，發(fā)病年齡在26～70歲，其中中位年齡為49歲，絕經(jīng)期病例有26例。臨床癥狀主要包括腹脹、腹痛、腹部包塊及月經(jīng)不調(diào)、便秘等。5例是于常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

采用美國MX tw in flash雙螺旋CT進(jìn)行檢查，53例均行平掃及增強(qiáng)掃描，層厚、層距均為8mm，螺距1.00，患者之前要禁食8h，掃描前2h內(nèi)分3次口服3%的泛影葡胺共計800m L。待患者有膀胱充盈的感覺后再開始進(jìn)行檢查，掃描前還需經(jīng)肛門注入泛影葡胺充盈直腸，另外已婚者需加用紗布陰道塞。自會陰向上掃描，上界需包全病灶，其中17例行全腹掃描達(dá)膈頂。所有患者均先行平掃，然后經(jīng)前臂靜脈以3m L/s流速團(tuán)注碘必樂100m L，注射后50～60s采集增強(qiáng)掃描實質(zhì)期數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理檢查結(jié)果

53例患者共有68個卵巢原發(fā)病灶，漿液性囊腺癌35例，共42個病灶，其中雙側(cè)13例；黏液性囊腺癌11例，共13個病灶，其中雙側(cè)1例；子宮內(nèi)膜樣癌4例，均為單側(cè)；惡性畸胎瘤1例；透明細(xì)胞癌2例。腹腔種植轉(zhuǎn)移38例。23例伴有不同程度的腹腔積液。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，5例肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移。2例胸腔積液，但胸水未查見腫瘤細(xì)胞。

2.2 原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的CT表現(xiàn)

腫瘤內(nèi)部形態(tài)以IIb及IIc型多見，共41例，占總數(shù)的77.35%。CT主要表現(xiàn)為囊實混合性的不規(guī)則軟組織腫塊，最大者大小約為14cm×16cm×10cm。囊性區(qū)CT值約18～30HU，瘤體囊性部分可以壁薄，但于囊實交接區(qū)可發(fā)現(xiàn)囊壁局部不均勻增厚，部分還有乳頭狀突起。囊內(nèi)分隔粗細(xì)不均，部分病灶內(nèi)分隔并不完整，且呈中斷征象。實性部分形狀不規(guī)則，多數(shù)呈團(tuán)塊狀，似起自于一側(cè)囊壁，邊界欠清晰(圖1)；囊性為主病灶，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個大小不等的形狀規(guī)則的、以圓形或卵圓形囊居多，囊壁或分隔局部增厚呈結(jié)節(jié)狀并有明顯強(qiáng)化(圖2)；以實性為主的腫塊6個，呈分葉狀或團(tuán)塊狀，密度欠均勻，但明顯強(qiáng)化(圖3)。周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生在直腸、盲腸、肝臟、小腸等部位，以肝臟(3/8)及直腸(3/8)轉(zhuǎn)移多見，其中11例患者發(fā)生在右側(cè)網(wǎng)膜、腹膜或是盲腸，轉(zhuǎn)移病灶可單發(fā)也可多發(fā)，并伴其他臟器的轉(zhuǎn)移；典型的網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移呈“網(wǎng)膜餅”狀改變(圖4)；腹壁轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊影。直腸轉(zhuǎn)移可見明確腫塊影者5例。2例未見直腸管壁明顯受累，但直腸周圍脂肪間隙模糊，呈絲網(wǎng)狀改變(圖5)。1例為未成熟畸胎瘤，其CT表現(xiàn)有其特征性的脂肪及鈣化成分(圖6)。與良性畸胎瘤比較，腫塊較大，其鈣化成分較散在，實性部分邊界不清。

經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，本組CT誤診為良性病變的占3例；錯誤判斷位置的有5例，其中有1例誤為腸源性，被誤為輸卵管及子宮源性各2例；同時對腸壁周圍濕潤情況進(jìn)行判斷誤診有11例。

3 討論

3.1 卵巢原發(fā)囊實性惡性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)

卵巢腫瘤由于早期體積小，查體不易捫及，因此多數(shù)患者無自覺癥狀。及至就醫(yī)時腫瘤已經(jīng)較大，且60%～70%以上的患者已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，所以5年生存率不高。卵巢惡性腫瘤首選手術(shù)治療，腫瘤完全切除或減瘤術(shù)后腫瘤殘余灶最大直徑≤2cm的為滿意的治療。如果發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜及腸系膜明顯受侵及大量胸水等情況即為不宜手術(shù)者，應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，待病灶縮小后再進(jìn)行手術(shù)步驟。卵巢惡性腫瘤的治療方案及預(yù)后均取決于初診時的臨床分期，因此臨床分期是治療該疾病的重點(diǎn)，而準(zhǔn)確的分期不僅取決于病理學(xué)檢查結(jié)果，還取決于腫瘤侵犯的范圍及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。

3.2 卵巢惡性腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

CT和MRI增強(qiáng)掃描能有助于判斷卵巢病變的良惡性，對于腫瘤內(nèi)實性軟組織或腔內(nèi)贅生物增強(qiáng)時則更易顯示出來，CT和MRI對卵巢病變的定性診斷的敏感性是一致的，超聲檢查雖然簡便易行，但對于像子宮內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)類似壁結(jié)節(jié)的血凝塊則難以鑒別，而CT增強(qiáng)可對此加以區(qū)別。良性腫瘤可以惡變，如子宮內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)應(yīng)考慮惡變的可能[2]。

卵巢癌CT表現(xiàn)不一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多囊狀厚間隔、壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起、厚壁囊腫、囊實性和腫瘤呈分葉狀?？紤]為惡性腫瘤，有些惡性腫瘤還可能出現(xiàn)無定形鈣化，盡管有些良性腫瘤也可有類似的表現(xiàn)。本組68個病灶主要表現(xiàn)以混合性和實性為主的占大多數(shù)(80.9%，55/68)。90.5%(48/53)的患者腫瘤輪廓不規(guī)則或呈分葉狀。18例腫瘤內(nèi)有粒狀、斑片狀或環(huán)狀鈣化。有些惡性腫瘤在增強(qiáng)時可顯示出因增粗而迂曲的腫瘤血管，本組有4例發(fā)現(xiàn)明顯扭曲增粗的腫瘤血管。另外，CT檢查時發(fā)現(xiàn)有些惡性腫瘤還合并同側(cè)或?qū)?cè)卵巢的良性腫瘤，對此更應(yīng)仔細(xì)觀察和分析。

3.3 鄰近臟器的變化和轉(zhuǎn)移的CT征象

卵巢惡性腫瘤由于生長速度較快，發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往很大，因此鄰近器官如子宮、膀胱、直腸等常常受壓移位或直接受到侵害，器官受到侵犯導(dǎo)致與病灶兩者之間的脂肪層模糊或消失。卵巢惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移到膈下區(qū)、大小網(wǎng)膜、Douglas窩、腸壁并出現(xiàn)胸水和腹水，如果考慮卵巢惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移可能時，應(yīng)行全腹部或胸部掃描以了解更多情況。Coak ley等[3]認(rèn)為腹膜種植是需要通過腹膜淋巴管種植，且主要以右側(cè)為主，腹水的出現(xiàn)不一定與轉(zhuǎn)移有關(guān)，但胸腔積液現(xiàn)象常與右膈下轉(zhuǎn)移有關(guān)。少數(shù)卵巢良性腫瘤特別是囊性腫塊破裂時可出現(xiàn)少量腹水，較大的或局限于盆腔內(nèi)的良性腫塊也可對周圍臟器造成推移或壓迫性改變，但上述良性腫瘤現(xiàn)象均不浸潤。了解這些特征并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合信息，有助于做出良惡性鑒別診斷。卵巢的轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)性惡性腫瘤CT不易區(qū)分，如懷疑結(jié)果為轉(zhuǎn)移性腫瘤，應(yīng)注意胃、結(jié)腸、子宮等，而有時子宮內(nèi)膜癌也能轉(zhuǎn)移到卵巢[4]。

3.4 CT對卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷價值

結(jié)合文獻(xiàn)和本組資料可知，如果出現(xiàn)以下征象支持惡性腫瘤的診斷：①腫瘤主要為囊實性成分，實性軟組織不規(guī)則，囊腔內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起；②增強(qiáng)時實性成分不規(guī)則強(qiáng)化，其內(nèi)有低密度壞死區(qū)不強(qiáng)化；③增強(qiáng)時出現(xiàn)增粗迂曲的腫瘤血管；④腫瘤主要為囊性者，囊壁增厚不規(guī)則，囊內(nèi)間隔厚薄不一，且明顯強(qiáng)化；⑤與鄰近器官之間的脂肪間隙模糊或消失，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，更支持惡性腫瘤的診斷。

3.5 存在問題

本組CT存在誤診情況，分析原因大致如下：腫瘤巨大，多與子宮等周圍組織分界不清而難以正確判斷腫瘤組織來源，部分有長蒂并發(fā)生纏繞難以評價來源；部分低惡性腺癌常表現(xiàn)為囊腫型病灶，與良性囊腺瘤CT表現(xiàn)相同而難以鑒別；多數(shù)以下腹脹痛而初診于普外科門診、缺乏詳細(xì)的婦科臨床資料對影像醫(yī)師形成一定程度的誤導(dǎo)。因此在卵巢原發(fā)惡性腫瘤的診斷中，應(yīng)綜合CT表現(xiàn)及臨床資料、超聲資料，必要時輔以穿刺活檢，這將有助于提高對卵巢腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

CT檢查卵巢惡性囊實性腫瘤可以顯示出腫瘤的位置和內(nèi)部特征，腫瘤局部浸潤的范圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等相關(guān)信息，有助于臨床定位定性的診斷，能夠為準(zhǔn)確分期、制定治療方案和療效評價提供準(zhǔn)確的信息。

[1]黃志勇.實用婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1995:182．

[2]Tempany CM,Zou KH,Silverman SG,et a1.Staging of advanced ovarian cancer:comparison of imaging modalities report from the radiological diagnostic oncology group[J].Radiology,2000,215(3):761-766．

[3]Coak ley FV,Choi PH,Gougoutas CA,et a1.Peritoneal metastases:detection with spiral CT in patients with ovarian cancer[J].Radiology,2002,223(2):495-499．

[4]Woodward PJ,Ossrinzadeh K,Saenger JS.Radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation[J].Radiographics,2004,249(1):225-229.