易建平

近年來，哮喘發(fā)病率有所上升，已成為呼吸科常見病癥。急性重癥哮喘患者亦占有一定比例，其發(fā)病迅速，后果嚴(yán)重，對(duì)患者生命造成很大威脅。對(duì)危重哮喘的治療一般采用β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素為主的支氣管擴(kuò)張劑，但常規(guī)藥物治療往往效果不佳，因此及時(shí)建立有效的人工氣道機(jī)械通氣搶救就顯得尤為重要。為了探討合適的搶救方法對(duì)重癥哮喘患者的臨床效果影響，我們對(duì)35例重癥患者采取經(jīng)鼻氣管插管并機(jī)械通氣加以搶救，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)從2008年2月～2009年3月入住我院接受治療的急性重癥哮喘患者35例。其中男21例，女14例；最大年齡67歲，最小年齡19歲，平均45.3歲；最長(zhǎng)病程31年，最短8年，平均14.7年。急性發(fā)作時(shí)間為0.4～36h，呼吸35～45次/m in，心率115～165次/m in，PaO2(72.56±21.08)kPa，PaCO2(97.38±39.27)kPa，血pH 6.865～7.014。所有患者診斷及及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第二屆哮喘會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有納入患者均無明顯的低血壓、氣胸、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等機(jī)械通氣禁忌，但均有明顯的紫紺和喘促、大汗淋漓等表現(xiàn)。其中講話困難者11例，不能講話者5例，意識(shí)模糊者8例，沉默肺3例。胸腹呈矛盾運(yùn)動(dòng)14例。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 患者入室后，立即在纖支鏡導(dǎo)引下行氯化聚乙烯低壓套囊導(dǎo)管經(jīng)鼻插入。及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物和黏液栓，準(zhǔn)確定位，然后迅速固定導(dǎo)管行機(jī)械通氣，同時(shí)通過氣管導(dǎo)管交替給予痰液稀釋劑和支氣管擴(kuò)張劑。采用壓力支持通氣或低潮氣量輔助通氣，潮氣量控制在3～7m L/kg，呼吸頻率(R f)控制在9～16次/m in，吸∶呼比控制在1∶1.5～2.0，呼出壓控制在3～5cm H2O；吸氣壓控制在10～20cm H2O；氧流量控制在5～8L/m in。最初用較低的通氣量，氣道壓力＜4.9kPa，待氣道阻塞緩解，動(dòng)脈二氧化碳分壓下降后，根據(jù)PaO2梯度調(diào)整氧吸入濃度及通氣量，使動(dòng)脈PaCO2逐步恢復(fù)正常。緩解低氧血癥后，根據(jù)血pH是否在7.2以下可考慮靜脈緩慢碳酸氫鈉等堿性藥物。本組11例患者加用了呼吸末正壓通氣(PEEP)，在保持心率和血壓基本穩(wěn)定的前提下，PEEP壓力由0.10～0.20k Pa開始，根據(jù)呼吸音響度梯次增加，每次遞增0.20k Pa，至患者氣道阻力下降、喘息明顯緩解、動(dòng)脈血?dú)飧纳茣r(shí)，逐步降低PEEP。若經(jīng)過搶救癥狀無改善，或好轉(zhuǎn)后又突然惡化者，要注意檢查是否存在肺損傷、縱膈氣腫、氣胸等通氣禁忌癥狀。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 通氣過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、喘息、咳嗽、紫紺、血壓、心率、哮鳴音、呼吸頻率等生理指標(biāo)及自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)情況。并注意調(diào)整氣道壓力，使最大吸氣壓力維持在4.9kPa。若存在明顯人機(jī)對(duì)抗，可給予氯胺酮、安定、冬眠合劑等麻醉鎮(zhèn)靜劑或肌松劑予以緩解。詳細(xì)記錄各項(xiàng)指標(biāo)，數(shù)據(jù)歸檔以便統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 患者雙肺哮鳴音消失或減少，動(dòng)脈血?dú)怙@著改善，氣道阻力明顯降低。呼吸音較前增強(qiáng)，喘息癥狀消失或顯著緩解。

2 結(jié)果

本組患者機(jī)械通氣后20～60m in內(nèi)清醒，血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，如表1所示。4例患者通氣后血壓下降，經(jīng)調(diào)整呼吸頻率和潮氣量給予血壓糾正后，情況好轉(zhuǎn)。3例在通氣過程中發(fā)生急性心肌梗死、心搏驟停，經(jīng)搶救成功復(fù)蘇。2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣管及喉頭痙攣，經(jīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合簡(jiǎn)易呼吸器面罩通氣，癥狀緩解，順利插管。31例患者明顯好轉(zhuǎn)(88.6%)，撤機(jī)時(shí)間為3～64h。4例患者病情加重(11.4%)，改為有創(chuàng)通氣后得以好轉(zhuǎn)。所有患者經(jīng)后期綜合治療，順利出院，無一例死亡。

3 討論

表1 患者治療前后血?dú)夥治鼋y(tǒng)計(jì)(±s)

表1 患者治療前后血?dú)夥治鼋y(tǒng)計(jì)(±s)

注：組間比較★P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

pH PaCO2(mm Hg) PaO2(mm Hg)治療前 7.05±0.23 97.38±39.27 72.56±21.08治療后 7.42±1.06★ 52.41±18.32★ 98.36±24.15★

機(jī)械通氣是急性重癥哮喘患者搶救的重要手段，人工氣道的建立是搶救成功的關(guān)鍵。采用纖支鏡導(dǎo)引經(jīng)鼻氣管插管行氣管內(nèi)濕化，能及時(shí)準(zhǔn)確地根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)通氣頻率和通氣量，患者較易適應(yīng)，減少耗氧量。而且用藥效果與氣管切開相同，并具有創(chuàng)傷小、便于操作、操作時(shí)間短、無嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)。拔管后患者清醒后耐受性好，便于迅速清除氣道分泌物和黏液栓，使呼吸道恢復(fù)暢通[2-4]。

其作用機(jī)制是：①適度的呼氣末正壓對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，可減輕吸氣肌負(fù)荷、降低氣道阻力、減少呼吸功、擴(kuò)張氣道，從而減少呼吸消耗。②氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，調(diào)整痙攣的支氣管擴(kuò)張和氣體分布，改善血流／通氣比例失調(diào)。

插管困難或插管相對(duì)滯后，以及插管引起的喉痙攣，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒或嚴(yán)重低氧血癥，患者呼吸驟停而死亡，這是患者死亡的主要原因。在臨床中，對(duì)重癥哮喘患者行機(jī)械通氣搶救應(yīng)注意的問題是：①漏氣量過多不僅延遲PSV時(shí)吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換。而且不能保證有效通氣量，因此應(yīng)選擇具有較好密閉性的面罩。②通氣時(shí)必須注意氣道的濕化，保持上呼吸道通暢，防止形成支氣管黏液栓。③重癥患者因氣流阻塞、氣道痙攣，加上存在內(nèi)源性PEEP，其P-V曲線位于陡直段，為防止氣壓傷及過度通氣，潮氣量應(yīng)控制在3～7m L／kg。④PEEP對(duì)縮窄的支氣管可起擴(kuò)張作用，降低肺泡內(nèi)壓和過度通氣，但因PEEP可導(dǎo)致各種氣壓傷和心輸出量降低，因此嚴(yán)重心衰、心律失常、血壓降低和中度以上脫水者禁用。⑤有嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留的患者，臨床表現(xiàn)多為嚴(yán)重呼吸困難等危重哮喘癥狀，在藥物治療的同時(shí)輔以機(jī)械通氣，在使用呼吸機(jī)通氣前，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器先過渡，使患者更能耐受呼吸機(jī)治療，逐步適應(yīng)機(jī)械通氣，減少人機(jī)對(duì)抗。

另外在操作過程中，由于患者發(fā)病突然、情況危急，需要醫(yī)師及時(shí)正確地做出判斷，因此醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和心理素質(zhì)也很重要，本組2例患者發(fā)生心搏驟停，經(jīng)冷靜判斷后及時(shí)采取措施，最后患者成功復(fù)蘇。從我們的臨床效果來看，31例患者癥狀得到顯著改善，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥狀，患者最后均順利出院，因此我們認(rèn)為，經(jīng)鼻氣管插管并機(jī)械通氣是一種值得在臨床上應(yīng)用和推廣和治療方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì).支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(5):261．

[2]曹書穎,鄭新衛(wèi),左竹林,等.面(鼻)罩雙水平氣道正壓通氣搶救重度哮喘[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,1999,9(12):19．

[3]趙一舉,趙彥芳,鄭海舉,等.經(jīng)鼻雙相正壓通氣對(duì)肺心病患者循環(huán)功能影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,l994,17(機(jī)械通氣增刊)S:74.

[4]張鴻波.重癥哮喘經(jīng)鼻氣管插管并機(jī)械通氣搶救的效果觀察[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(6):255.