陳永建 王慧英 周佳 趙艷紅 曾慶春

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venus thrombosis,CVT）是一種不常見的腦血管病變, 沒有特定的臨床癥狀,比起一般動(dòng)脈堵塞引起的腦中風(fēng),其發(fā)生率較低，是很容易被忽略的一種腦血管病變?，F(xiàn)將已經(jīng)明確診斷CVT的報(bào)告如下:

1 病歷摘要

患者,男,35歲, 感覺輕微發(fā)燒,頭痛和眼球周圍疼痛半月而于2005年10月5日入院。曾有面部痤瘡的病史,未經(jīng)過任何治療。除此之外,并無其它病史。 住院當(dāng)天清晨因?yàn)閲?yán)重頭痛而醒來,同時(shí)出現(xiàn)暈眩和嘔吐等癥狀,因此立即前來本院急診住院。 住院后給予對(duì)癥治療并無改善.兩天后頭痛加劇,同時(shí)有嘔吐,視力模糊,和水平性復(fù)視等癥狀出現(xiàn),急診腦CT檢查,結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)腦出血,腫瘤,腦腫脹或明顯的腦水腫。腦MRI檢查,T1加權(quán)像左側(cè)橫竇區(qū)見弧形條狀高信號(hào)影（圖1）。進(jìn)一步行MRA,見顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn),靜脈期見左側(cè)橫竇乙狀竇未顯示,診斷為左側(cè)橫竇乙狀竇血栓形成（圖2）。次日行腦血管造影,顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影，明確診斷：左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成（圖3）。經(jīng)降顱壓、抗凝、保腦治療，第二天臨床癥狀即快速改善,所以沒有進(jìn)一步使用溶栓治療。降顱壓、抗凝藥物治療10天后,逐漸停止靜脈注射劑,改用口服糖皮質(zhì)激素治療,病人日漸康復(fù),于第16天出院。出院時(shí)尚有輕微水平性復(fù)視,右眼外旋功能輕度障礙,其它癥狀都恢復(fù)正常。 六個(gè)月后,再次追蹤檢查,其復(fù)視癥狀完全恢復(fù)了,兩眼外旋功能正常。

2 討論

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于感染性或非感染性原因?qū)е蚂o脈系統(tǒng)形成血栓，引起阻塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的臨床癥狀與體征。CVT的病因復(fù)雜，可累及各個(gè)年齡組，從不滿1歲的嬰兒到老年人。其臨床及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)也變化很大。如能在發(fā)病的早期采取有效的治療措施，預(yù)后良好。因此，早期診斷是很重要的。

MRI及磁共振血管造影（MRA)聯(lián)合檢查是CVT診斷及隨訪的最佳方法。如臨床高度懷疑CVT時(shí)，MRI及MRA應(yīng)作為一線的檢查手段。MRI所顯示血栓的直接征象隨時(shí)間變化而不同。血栓形成急性期（1周內(nèi)），表現(xiàn)為T1：等信號(hào)，T2低信號(hào)。亞急性(2～4周），T1及T2均為高信號(hào)。第三期（l個(gè)月后），血栓的再通或血栓持久性殘留，表現(xiàn)為竇壁及竇腔的改變。亞急性期血栓的典型高信號(hào)對(duì)診斷該病意義較大，其他各期信號(hào)不典型，缺乏特異性，加上血流相關(guān)偽像的影響，靠常規(guī)MRI圖像作出診斷較困難，特別是在急性期。MRI檢查時(shí)，上矢狀竇、橫竇及直竇血栓形成最容易識(shí)別，大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈血栓的識(shí)別有一定困難。MRI顯示的間接征象包括彌漫性腦腫脹（可為正常信號(hào)）、水腫或梗死(T1低信號(hào)或等信號(hào)，T2高信號(hào)），多發(fā)生在側(cè)腦室周圍白質(zhì)；出血性梗死時(shí)，T1及T2均為高信號(hào)。MRA顯示血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜脈或竇血流信號(hào)缺失，或反映靜脈或竇再通的邊緣模糊且不規(guī)則的較低的血流信號(hào)。間接征象為梗阻遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支形成或其他途徑引流靜脈的異常擴(kuò)張。上述征象不受血栓信號(hào)時(shí)間變化的影響，可清楚地顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈。應(yīng)用二維及三維時(shí)間飛躍法(time of flight，TOF）和相位對(duì)照（phase contrast）等方法，可增加MRA的診斷率。常規(guī)MRI及MRA的聯(lián)合檢查將使CVT的診斷率大大提高，有代替動(dòng)脈內(nèi)血管造影的傾向。如果MRI禁忌或無MRI，應(yīng)首先行CT檢查。80%的病例可能有不正常表現(xiàn)，但CVT的典型表現(xiàn)僅占20%。CVT的血栓直接征象有兩種：空征（強(qiáng)化掃描下，在上矢狀竇的后部、直竇及Galen靜脈較常見，常規(guī)掃描表現(xiàn)為上述部位高密度）和致密三角征（dense triangle sign常規(guī)掃描，上矢狀竇呈現(xiàn)高密度）。直接征象相對(duì)少見，但特異性高。非特異的間接征象有三種腦實(shí)質(zhì)異常（低密度提示水腫或梗死，高密度提示出血性梗死）、裂隙樣腦室及大腦鐮和小腦幕的強(qiáng)化。螺旋CT靜脈造影是CVT很有價(jià)值的檢查工具，常見的異常有充盈缺損、竇壁的強(qiáng)化及側(cè)支靜脈引流增加等。腦動(dòng)脈血管造影（DSA），曾經(jīng)是關(guān)鍵性的診斷方法，現(xiàn)在僅用于MRI與MRA結(jié)合檢查仍不能明確CVT的情況下。典型的征象包括部分或全部靜脈竇不顯影及由擴(kuò)張的側(cè)支螺旋狀的血管包圍的皮層靜脈突然中斷?？傊?，CVT是一種少見的疾病，由于其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、發(fā)作形式的多樣性，其預(yù)后仍有很大程度的不可預(yù)測(cè)性。目前，影像科神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)此病仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)的治療尚未達(dá)成一致性的意見。

圖1 T1加權(quán)像左側(cè)橫竇區(qū)見弧形條狀高信號(hào)影

圖2 MRA見顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn),靜脈期見左側(cè)橫竇乙狀竇未顯示

圖3 腦血管造影,顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影